정부가 국민건강보험공단의 인력까지 동원해 의료기관 현지조사를 실시한다고 밝혀 의료계의 반발이 예상된다.

보건복지부는 최근 건강보험제도의 급격한 변화에 따라 요양기관의 부당청구에 대한 조사의 효율성을 강화하기 위해 이같은 내용의 건강보험요양기관 현지조사 지침을 대폭 개정, 발표했다.

이번 지침에 따르면 건강보험심사평가원에서 인지된 심사·평가과정에서의 부당청구 의심기관은 물론 국민건강보험공단에서 파악된 진료내역통보 등의 과정에서 부당청구 의심기관, 요양기관 내부종사자 공익신고 기관, 복지부에서 파악된 대외기관 의뢰, 민원제보기관 등에 대해 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단 인력을 지원받아 실사를 하게 된다.
즉, 공단에 제기된 민원에 대해선 공단의 인력을 동원, 직접 실사를 하겠다는 것으로 풀이된다.

또 현지조사의 경우 건강보험심사평가원의 전문인력을 조사계획 수립과 대상자 선정, 조사실시, 정산심사 및 처분 등 현지조사 제반업무에 지원토록 하고 국민건강보험공단에 의뢰한 기관에 대해선 국민건강보험공단의 인력을 수진자조회 업무 등에 지원토록 규정하고 있다.

조사대상 기간은 최근 요양급여비용이 지급된 6개월 진료분 조사를 원칙으로 하며, 허위청구 등 부당의 정도가 심한 경우에는 조사를 확대하되 요양기관의 청구소멸시효 3년을 감안해 최근 청구 진료분부터 최대 36개월까지 조사할 수 있도록 했다.

현지조사 결과 행정처분 기관에 대해선 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원에 통보해 부당이득금을 환수하고, 업무정지(과징금) 처분기관에 대한 이력관리와 모니터링 등에 활용할 방침이다.

이와 관련해 병원계 관계자는 “요양급여 적정성 여부에 대한 판단은 심사평가원이 전문기관”이라며 정부가 중립적인 전문기관을 운영하고 있는 상황에서 공단이 요양기관 심사평가까지 하는 것은 무리가 있다고 지적했다. 공단은 가입자 관리와 보험료 징수의 기능을, 심평원은 요양급여기준과 심사, 적정성 평가의 기능을 수행하고 있으므로 기능에 따른 전문성을 인정해 줘야 한다는 것이다.

또 환자가 동일한 건으로 심사평가원과 국민건강보험공단에 민원을 제기할 경우 의료기관은 양 기관에 대해 자료제출을 하는 부담이 있으므로 민원창구의 일원화도 요구되고 있다.