그 동안 시범사업으로 운영하던 입원전담전문의 제도가 내년부터 본사업으로 전환, 수가를 책정하기로 했으나 의결이 유보되고 소위원회에서 재논의키로 했다.

보건복지부는 9월 25일 2020년 제17차 건강보험정책심의위원회(위원장 강도태 보건복지부 제2차관)를 개최하고 △신약 등재 △요양비 급여체계 개선 방안 △치과 근관치료 관련 급여기준 개선에 대해 보고 받았다.

이날 함께 논의된 ‘입원환자 전담전문의 관리료 신설’ 건은 의결이 유보되고 소위원회에서 재논의 후 결정키로 했다.

입원환자 전담전문의 관리료 신설

이날 건정심에 상정됐던 입원환자 전담전문의 관리료 신설 건은 입원환자 안전과 의료서비스 질을 제고하기 위해 2021년 1월부터 ‘입원환자 전담전문의 관리료’를 신설할 예정이었다.

입원전담전문의 시범사업은 2016년 9월부터 시행됐으며, 2020년 5월 기준 249명의 입원전담전문의가 약 4,000병상의 환자를 관리하고 있다.

시범사업 효과 분석 결과 의사와의 만남이 증가하는 등 의료 접근성이 향상되고 의료인력의 업무량이 경감돼 환자와 의료인력 모두의 만족도가 높아졌음을 확인할 수 있었다.

아울러 합병증, 폐렴, 욕창, 요로감염, 낙상, 골절 및 병원관련 감염 등 입원전담전문의 병동 환자의 병원 관련 위해도 유의미하게 개선된 것으로 평가됐다.

이러한 점을 반영해 그간 시범사업이던 입원전담전문의 제도를 본사업으로 전환키로 했으나 건정심의 문턱을 넘지는 못했다.

건정심에 상정된 안에 따르면 입원환자 전담전문의 관리료가 질 높은 의료서비스 제공과 인력의 불균형 완화에 도움이 되도록 수가 신설 방향을 검토했으며, 이를 위해 의사 배치 수준에 따라 수가모형을 구분하고 △환자당 의사 수 △지역별 수가 차등 △운영 상한 등을 적용했다.

수가모형의 경우 입원전담전문의의 입원실 의사 배치 수준(평일 주간, 매일 주간, 24시간 상주)에 따라 수가 모형을 구분하고 입원전담전문의 1명당 환자 수가 25명이 초과하지 않도록 기준을 마련해 입원 진료 질 향상을 유도키로 했다.

이와 함께 지방 병원의 전문의 확보를 유도하기 위해 비서울지역 의료기관은 서울지역보다 수가를 15% 가산하고 전담의 쏠림을 방지하기 위해 서울 소재 병원은 입원전담전문의 병상수를 전체의 25% 이하로 운영토록 기준을 마련했다.

보건복지부는 입원전담전문의 시범사업이 정규수가로 전환됨에 따라 입원전담전문의 제도가 더욱 활성화될 것으로 예상하며, 중증환자에게 더욱 안전한 의료서비스 제공이 이뤄지는 한편 전공의·간호사 등 의료인력의 근로 여건이 개선될 것이라 기대하고 있다.

치과 근관치료 관련(근관와동형성, 근관장 측정검사, 근관성형) 급여기준 개선

자연치아를 오래 보존·사용하고 발치 후 보철 치료를 최소화하기 위해 근관치료(신경치료)에 대한 건강보험 급여기준을 확대한다.

한 번 뽑힌 자연치아는 복구가 불가능하고, 틀니·임플란트 등의 기술이 발전해도 자연치아의 씹는 느낌을 대신할 수 없어 자연치아 보존이 매우 중요하나,

최근 당뇨병 등 만성질환으로 근관치료 난이도 및 치료 실패율(20%)이 높아지고, 환자는 치료 중 통증 및 잦은 방문에 대한 불편을 호소해 근관치료 시행 건수가 줄고 발치가 늘어나고 있는 상황이다.

이에 자연치아 보존을 유도하기 위해 근관치료의 건강보험 급여 기준을 확대키로 했다.

이번 건강보험 급여기준 개선은 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’를 개정해 11월 시행될 예정이며, 시행 이후 점검을 통해 필요 시 급여기준 조정을 검토· 보완할 예정이다.

보건복지부는 이를 통해 발치·틀니·임플란트보다는 자연치아의 기능을 회복시키고 오래 보존·사용해 국민 구강건강이 증진되고 삶의 질이 높아질 것으로 기대한다고 밝혔다.

신약 등재

국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 전이성 메르켈세포암 치료제인 ‘바벤시오주(한국머크(주))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.

바벤시오주는 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액이 122만6,243원/병(200mg)으로 결정됐다.

이번 의결로 전이성 메르켈세포암 치료 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.

보건복지부는 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정해 10월 1일부터 바벤시오주사의 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획이라고 밝혔다.

양압기, 연속혈당측정용 전극 등 요양비 급여체계 개선 방안

앞으로 양압기 등에 대한 요양비 급여 관리체계가 강화되고, 연속혈당측정용 전극의 급여기준이 개선된다.

2018년 7월 양압기에 대한 요양비 급여가 실시된 이래 급여지급을 위한 환자등록 수 및 급여실적은 계속 증가하고 있다.

그러나 급여 인정기준과 본인부담률(20%)이 낮아 양압기 사용 필요성은 낮으나 순응 실패율이 높은 경증 수면무호흡증 환자의 유입으로 급여의 실효성이 낮아지는 문제가 발생했다.

또 순응 이후의 급여 기준이 마련돼 있지 않아 양압기를 거의 사용하지 않는 환자도 급여를 지급받는 사례가 다수 발생해 불필요한 건강보험 재정 소요가 증가하고 있다.

이에 양압기 급여기준 중 무호흡·저호흡지수(AHI) 최저 기준을 5에서 10으로 상향하고, 순응 기간에 한하여 본인부담률을 20%에서 50%로 인상하며, 순응 후라도 직전 처방 기간 동안 하루 평균 4시간 이상(12세 이하는 3시간 이상) 기기를 사용해야 급여를 지급하는 등 양압기 급여 관리 강화방안을 시행할 예정이다.

이를 통해 양압기가 꼭 필요한 환자가 급여를 받는 체계가 정착돼 건강보험 재정 절감효과가 나타날 것으로 기대된다.

한편 연속혈당측정용 전극 급여체계는 당뇨 환자의 편의를 증진하는 방향으로 개선된다.

연속혈당측정용 전극 급여액은 1주당 7만원의 범위 내에서 지급되고 있으나, 현행 급여 산정방식으로는 사용기간이 1주를 넘는 제품에 대한 급여 적용이 어려운 점이 지적됐다.

이를 개선하기 위해 앞으로는 제품별 1개당 사용일수에 따라 급여 기준금액을 산정하게 되며, 국민건강보험공단에 급여 등록된 제품별 최대 사용일수 및 최대 처방일수는 별도 고시할 예정이다.

또 제품별 처방일수의 범위를 현행 90일에서 100일까지 연장해 환자가 처방전 발급만을 위해 병원에 방문해야 하는 불편이 줄어들 전망이다.

이 외에도 자동복막투석 소모성재료 및 산소치료 서비스 급여대상자 등록절차를 신설해 체계화된 급여 데이터베이스 구축 및 환자에 대해 적시성 있는 급여 안내가 이뤄지게 된다.

이번 요양비 급여체계 개선방안은 관련 고시 개정 등의 절차를 거쳐 오는 11월 시행될 예정이다.