진료권 침해 급여 왜곡 사례 집대성
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진료권 침해 급여 왜곡 사례 집대성
  • 김명원
  • 승인 2004.10.21 09:00
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의료정책연 사례집 발간 제도 개선방안 제시
지난 30년간 강제보험 방식의 건강보험제도를 시행해 오면서 의료현장에서 발생하고 있는 요양급여기준 및 심사지침, 부당삭감으로 인한 진료제한 및 왜곡 등의 진료권 침해사례를 집대성한 보고서가 처음으로 발간돼 향후 건강보험 심사제도 개선을 위한 중요한 자료가 될 것으로 보인다.

대한의사협회 의료정책연구소는 최근 "진료권 침해 및 보험급여 왜곡 사례집"을 발행하고 그동안 누적돼 온 우리나라의 건강보험 요양급여기준 및 심사지침 상 문제에 대한 개선방안도 제시했다.

이 보고서는 진료권을 침해하는 심사지침 자체를 근본적으로 개선하기위해 보건복지부장관이 고시한 최신 개정판 2004년 1월판 "건강보험요양급여비용" , 건강보험심사평가원이 발간한 2004년 2월판 "요양급여기준및방법에관한세부사항과심사지침", 그리고 2004년 1월 이후 보건복지부장관의 "요양급여의적용기준및방법에관한사항중개정"을 통해 고시한 내용을 중심으로 진료 왜곡을 유도하는 각종 지침을 분류하여 개선안을 내놓았다.

특히 실제 진료현장에서 의료행위를 위축시키고 환자를 위한 최소한의 의료서비스 제공 기회마저 보장하지 못하는 불합리한 사례를 별도로 정리함으로써, 의료의 질을 저하시키는 급여기준 및 심사지침의 개정시 중요한 정책 자료로 활용할 수 있게 했다.

이 보고서는 시급히 개선해야 할 사항으로 △당연히 필요한 치료임에도 불구하고, 치료횟수를 제한함으로써 진료 왜곡을 유도하는 지침 △검사결과에 상관없이 의료진이 환자에게 필요한 검사라고 판단할 경우에는 당연히 검사를 시행할 수 있고 보험으로 인정받아야 함에도 불구하고 검사결과가 양성일 경우에만 급여를 인정하는 지침 △서로 상이한 2가지 검사의 시술 처치시 삭감 또는 일부 인정하는 경우와 양측시술의 불인정, 기준 용어를 모호하게 함으로써 작위적으로 삭감할 수 있는 지침 △재료대 비용 보상이 안 되고 있는 항목 등으로 구분하였으며, 이는 총 136항목(산정기준 중 29개 항목 및 심사지침 중 107개 항목)에 달한다.


또한 기본적 산정지침 중 개선요구사항으로 △의사의 처방행위료는 진찰행위와는 별개의 행위인 바 처방료를 부활시킬 것 △재진료 기준을 현행 90일에서 30일로 개정할 것 △새로 결정된 보험인정기준 적용시기를 정확히 명시할 것 등을 포함하고 있다.

보험자가 전혀 부담하지 않고 전액 환자본인이 부담하는 것까지도 요양급여대상으로 규정하고 있는 100분의 100 전액 본인부담 항목과 관련, 현재 보험급여 분류가 △보험급여 △100분의 100 전액 본인부담 등으로 복잡하게 되어 있는 것을 "보험급여와 비급여" 대상으로 이분화하여 정리할 것을 주장했다.

이 보고서는 지나친 규제는 부작용을 초래하여 의료소비자인 국민에게 피해를 줄 수 있는 만큼 의료공급자와 보험자, 관련 기관간에 상호 신뢰하는 분위기 조성이 필수적이라고 밝혔다.

의료정책연구소는 이 보고서를 통해 진료비 부당삭감 방지를 포함하는 건강보험제도에 대한 궁극적인 개선방안으로 △의사의 처방료 부활 △수가의 원가 보상 △수가계약의 범위확대 △의료시장의 자생력 보장 등을 제시했다.

의료계에 대해서는 수가구조, 보험정책, 진료권침해 및 부당삭감 등에 대한 공동대처 방안을 마련할 것 등을 주문했다.


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