건강보험심사평가원(원장 김승택)이 기존 심의·심사사례를 전면 정비한다.

진료심사평가위원회(위원장 양훈식)는 9월17일 출입기자협의회 간담회에서 주요 중점 추진 사업에 대해 설명했다.

‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부 개정’이 지난 8월1일 시행됨에 따라 요양급여비용의 심사는 관련 법령 규정에 따라 공개된 심사기준에 의해서만 심사하게 됐다.

따라서 기존 심의·심사사례의 고시화 또는 심사지침화가 필요한 상황.

도영미 심사기준실 심사품질부장은 “사례 형태로 존재하는 심사기준이 약 1천400건에 달하며 모두가 정비 대상”이라고 밝혔다.

심평원 본원 및 지원에서 심사자가 심사 시 조정한 사례, 전산으로 심사 조정되는 사례, 진료심사평가위원회의 중앙심사조정위원회 및 분과위원회에서 심의 결정된 안건 등이다.

진료심사평가위원회는 심사위원을 중심으로 한 전문가 위원회 및 실무 TF팀(심사기준 일제 정비단)을 지난 8월 구성했다. 

심사기준 일제정비단은 유형분류위원회, 심사지침제정위원회, 일제정비 실무팀으로 나눠 12월31일까지 한시적으로 운영할 계획이다.

양훈식 위원장은 “심사체계 개편과 더불어 모든 심사기준을 선 공개하고 후 심사하는 방식으로 개선할 것”이라며 “의료계의 예측성을 제고함으로써 심사의 투명성과 신뢰도 향상에 기여할 것으로 기대한다”고 말했다.

올해 말 심평원 본원 전직원의 원주이전이 완료됨에 따라 심사위원과 심사직원이 대면으로 실시하던 심사환경의 변화도 예고했다.

양 위원장은 “본원 심사위원 대부분이 수도권 의료현장에서 근무하고 있어 심사의 전문성과 일관성 유지를 위해 심평원에 직접 내방하지 않고 심사를 처리할 수 있도록 업무포털시스템을 구축 중”이라고 소개했다.

내년 3월 오픈을 목표로 마무리 단계에 있다고 한다.

양 위원장은 “2차 원주 지방이전으로 상당수의 상근심사위원 퇴직이 우려된다”며 “위원심사 이원화 방안 등을 검토하고 있다”고 말했다.

스마트워크 근무, 심사위원 업무포털 시스템 활용 등 다양한 방안을 모색 중이다.

위원회는 심사위원 충원을 위해 의약단체 및 학회에 추천 의뢰를 요청하고 지속적인 협조체계를 유지하면서 책임위원과 상근심사위원을 주축으로 적극 홍보해 나갈 방침이다.