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진료비 통계 '해석상 오해' 줄인다
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진료비 통계 '해석상 오해' 줄인다
  • 윤종원 기자
  • 승인 2019.06.19 06:00
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심평원, ‘진료비통계지표’를 ‘진료비 심사실적’으로 대체
진료월 기준 요양급여실적 통계자료 추가로 발표할 예정
▲ 허윤정 소장
진료비 통계의 해석상 오해를 최소화하기 위한 움직임이 시작됐다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)이 7월부터 기존에 발간해 왔던 ‘진료비통계지표’를 ‘진료비 심사실적’으로 대체하고, 진료월 기준의 건강보험 요양급여실적 통계자료를 추가로 발표할 예정이다.

허윤정 심평원 심사평가연구소장은 6월18일 열린 출입기자간담회에서 주요업무 현안에 대해 설명했다.

진료비통계지표는 심사처리가 완료된 시점 기준 통계로서, 심사완료일 기준의 통계는 주로 1∼2개월 과거 진료시점의 통계임에 따라 제도 및 정책의 변경 시점과 통계 반영 시점 차이 등으로 인해 통계 해석상의 오해 소지가 있어 왔다.

현재 ‘진료비통계지표’는 분기·반기·연도별로 심평원이 심사한 실저을 3개월 후 집계 발표하고 있다.

실제 진료일과 상관없이 청구-접수-심사 과정을 거쳐 심사완료일 기준으로 산출된 통계다.

건강보험 진료비 경향을 가장 빠른 시점에서 파악할 수 있는 통계로서의 장점을 가지고 있지만, 환자가 진료받은 시점이 아닌 심사처리 통계로서 의료현장의 진료행태 파악시 오인의 소지가 있다.

김현표 빅데이터실장은 “진료비통계지표 자료와 진료일 기준 자료를 비교·확인하고 점검하는 절차를 거치는 과정에서 진료일 기준 통계자료의 확인시점(현재는 2019년4월 심결분까지 확인 가능) 때문에 늦어지고 있으며, 진료일 기준 자료와의 최종 비교·점검 후 7월 중 공개할 예정”이라고 말했다.

국민건강보험공단에서도 최근 ‘건강보험 통계 속 정책의미 해석의 주의점’이라는 보고서를 발표한 바 있다.

김연용 건강보험정책연구원 빅데이터실 건강서비스지원센터장은 “올바른 해석을 위해 건강보험 제도에 대한 이해가 필요하며 건강보험 진료비의 청구과정과 관련된 시점별 차이를 구분할 수 있어야 한다”고 밝혔다.

건강보험 정책에 대한 평가와 원인 진단을 위해서는 지급시점이 아닌 진료시점에서의 통계를 바탕으로 접근이 이뤄져야 한다는 것이다. 이번 심평원 발표와 맥을 같이 한다.

건강보험 빅데이터는 동일한 이슈에 대해 통계 수치가 상이하게 제시되는 경우도 존재해, 통계를 올바로 이해하고 해석하는 것이 중요해지고 있다.

건강보험은 가입자가 평상시 보험료를 건강보험공단에 납부하고, 의학적 필요에 의한 치료시 가입자는 요양기관에서 진료를 받게된다. 이에 대한 비용 중 상당부분을 건강보험공단이 요양기관으로 지급하도록 돼 있다.

김 센터장은 “일반적으로 건강보험 관련 정책을 평가하기 위해 의료서비스가 이뤄진 시점에서의 통계를 필요로 하지만 건강보험 통계연보 등 발간 통계에서는 진료시점이 아닌 심사 및 지급 관련 시점에서의 현황이 주가 되기도 하며 이 과정에서 통계 수치 해석의 오류가 발생하는 경우가 많다”고 설명했다.

총진료비용인 요양급여비용 총액의 진료시점과 지급시점에 따른 차이는 크게 나타난다는 것이다.

전체적인 추세로 보면 지급시점에서의 총 진료비용(지급된 비용)이 진료시점에서의 총 진료비용(진료된 비용)과 유사하지만, 특정시점 기준으로는 차이가 발생한다. 절대금액으로는 분기기준 1조6천억원(2017년 1분기), 연기준 1조5천억원(2017년)까지 최대로 차이가 발생하기도 한다.

상급종합병원만 보면 진료시점과 지급시점에 따른 차이는 더욱 크게 나타난다. 상급종합병원 2017년 1분기 ‘지급된 비용(1조6천억원)’은 ‘진료된 비용(3조원)’의 약 52% 수준에 불과하다.

반면 2018년 3분기 ‘지급된 비용(4조7천억원)’은 진료된 비용(3조3천억원)‘의 142%에 해당한다.

전년 동 분기 대비 증감비를 보면, 2018년 1분기는 ’지급된 비용‘이 약 1.6배 즉, 60% 증가하는 것을 나타났으나 ’진료된 비용‘은 11% 증가에 불과했다.

시점별 차이에 대한 오해는 자칫하면 잘못된 해석을 유도할 수 있으며 지급된 시점에서의 통계는 실제 진료시점에서의 상황을 반영하는 것이 아니라는 것.

김 센터장은 “원인과 현상에 대한 해석이 필요할 때는 진료시점에서의 통계를 근거로 해야 한다”고 강조했다.

건강보험 재정적자와 상급종합병원 쏠림현상에 대한 진단이 지급시점에서의 진료비용에 근거한다면 제대로 된 진단이 이뤄질 수 없다.

이유는 심사 및 지급 업무는 실제 진료가 이뤄진 현상과는 별개이며 ’지급된 비용‘과 관련된 부분은 ’지급‘ 적자와 상급종합병원 ’지급‘ 쏠림현상으로 해석되기 때문이다. 

하지만 진료시점에서의 진료비용에 기반해 평가를 한다면 보장성강화 정책에 의한 현실을 올바로 평가할 수 있을 것이라고 했다.

김 센터장은 “진료시점에서의 통계를 활용하면 문케어로 인한 재정 지출은 예년 수준의 증가폭을 보이고 있고, 상급종합병원 증가 추세도 예년 수준인 것으로 나타나 급격한 재정적 문제를 일으키지 않는 것으로 나타났다”고 밝혔다. 하지만 장기 추세적 증가에 대한 진단 및 평가는 이뤄질 필요가 있으며 이에 대한 대책도 필요하다고 지적했다.

이어 지급시점에서의 통계와 진료시점에서의 통계는 각각의 의의가 있으며, 이에 대한 차이를 제대로 이해하는 것이 필요하다고 강조했다.

김 센터장은 “지급시점에서의 통계는 단기간의 재정 흐름을 파악하고 관리하기 위해 필요하고 국제적 회계기준에도 부합한다”고 밝혔다.

반면 “진료시점에서의 통계는 진료 3개월 정도 이후에는 완벽하게는 아니지만 대략적 규모를 파악할 수 있으며 보장성강화 등 정책적 측면에 대한 이해는 이 통계를 기반으로 접근해야 한다”고 설명했다. 

한편 대한병원협회는 2020년도 요양급여비용 계약을 위한 수가협상 당시 ‘2018년도 병원별 진료비 증가율’에 대한 객관성 여부를 제기한 바 있다.

국민건강보험공단으로부터 제공받은 자료에 통계적 오류가 의심되는 부분이 있다며 재검증을 요구한 것이다.

공단은 상급종합병원의 2018년도 건강보험 진료비가 전년대비 25.7%로 증가했다고 밝혔지만 대한병원협회가 입수한 개별 상급종합병원의 진료비 지급 내역과 큰 차이를 보여 공단 자료에 대한 검증이 필요하다는 지적이었다.

진료비 증가율은 수가협상에 적용되는 SGR모형에 절대적인 영향을 주기 때문에 신뢰성이 생명이다.  
병원협회가 입수한 상급종합병원 진료비 지급 내역은 대형병원 중 2곳. A병원은 지난해 진료비가 16.9%, B병원은 9.4%의 증가율을 보여 공단이 제시한 상급종합병원 진료비 평균 증가율 25.7%와  큰 차이를 보였다. 대형병원은 아니지만 서울 시내 상급종합병원 중 한 곳의 진료비 증가율도 10.9%에 불과했다. 


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