■발제
김윤 서울대학교 의과대학 의료관리학교실 교수
-한국 의료공급체계의 구조 개혁 방안
우리나라 의료공급체계의 구조적 모순을 해결하기 위해서는 먼저 의료기관 유형별 진료기능에 대한 의료계의 합의를 도출하고, 다양한 유인정책과 규제정책을 통해 의료기관의 기능을 분화시키고, 의료자원 수급과 배치 정책을 통해 양적으로 지리적으로 적정한 공급이 이뤄지도록 해야 한다.
상급종합병원의 경증환자 진료를 축소하고, 취약지를 중심으로 지역거점병원을 확충하고, 300병상급 미만 소형병원을 전문병원과 회복기병원(노인, 재활, 호스피스 등)으로 기능을 전환해야 한다. 장기요양 영역에서는 요양병원과 요양시설의 기능이 분화될 수 있도록 재정체계, 급여기준, 전달체계를 개편해야 한다.
구체적으로 살펴보면 의료기관의 유형과 환자의 중증도가 미스매치 되는 게 가장 큰 문제다. 소규모 병원의 병상이 높은 비중을 차지하고 있다. 의원들이 몸집을 키워서 병원으로 성장하는 것을 시장에서 제어하지를 못한다. 전통적으로 우리나라는 의료와 관련해 민간에 의존해 왔고 의원에서 병원으로의 성장을 이뤄왔다. 100병상 이하 병원이 차지하는 소규모병상이 미국의 경우 14.2%, 일본은 19% 반면 우리나라는 60%를 차지하고 있다.
300병상 이상 종합병원 병상이 1병상 증가할때마다 사망비는 9% 감소한다. 300병상급 이상 종합병원이 없는 지역에서 사망률이 더 높다는 것이다. 3백병상급 병원이 존재하지 않는 곳을 취약지라고 한다면 300병상급 병원이 없는 지역의 인구 1천명당 병상수와 300병상급 병원이 있는 지역의 인구 1천명당 병상수에 별차이가 없다. 전체 병상수와 300병상 이상 병상 수 사이의 상관계가 낮고 300병상 이상 병원이 없는 지역도 병상은 많다.
우리나라의 경우 병상이 계속해서 늘어나고 있지만 최근에 와서야 요양병원을 제외하고 병상 공급이 정체되고 있다. 병상이 공급은 입원환자가 늘어나고 재입원률도 늘린다. 병상이 많으면 돈이 많이 들어가더라도 죽을 환자를 살리거나 질좋은 서비스를 할 수 있을 것으로 생각할 수 있지만 병상공급과 사망률 및 자체충족률의 상관관계는 별로 차이가 없다. 응급에서도 차이가 나타난다.
우리나라에서 PCI 병원은 170개가 넘는다. 제일 많은 PCI를 하는 병원은 연간 2천건을 하지만 어떤 병원은 연간 몇건을 하지 않는 경우도 있다. PCI같은 시술은 진료량에 따라 진료의 질이 변한다. 300건을 기준으로 하면 우리나라 PCI 시술 병원은 기준에 미치지 못하는 경우가 많고 3분의1만 해당이 된다. 인증을 받거나 시술량이 일정한 경우 사망률이 더 낮아진다. 이같은 현상은 시골뿐만 아니라 대도시에도 나타난다. 높은 진료량 PCI 센터가 수도권에 집중돼 있다. 진료량이 많으면 사망률 낮다. 가장 특징적인 지역은 부산이다. 부산은 대도시지만 공급과잉으로 인해 의료의 질이 떨어져 급성심근경색증 취약지역이다. 대도시 지역은 PCI 공급과잉이다. 부산의 경우 7개 정정도가 적정 병원 수지만 현재 실제 부산에서 PCI를 하는 병원은 20개에 달하고 결국은 환자가 분산되고 이로 인해 기준시술량을 맞추지 못하고 사망률이 올라가는 현상이 나타나고 있다. 병원이 환자수가 적으니까 의료인력을
많이 고용하지 못하고 인력이 없으니까 의사나 의료기사 간호사들의 당직을 자주 서는 경우도 많고 심지어 간판만 걸어두고 야간에 환자를 보지 않는 경우도 있다. 그결과 최초 방문병원에서 진료가 종결된 비중은 2004년 이후 계속적으로 감소되고 있다. 58%였던 것이 이제는 42%까지 떨어져 전원율이 58%나 되고 있다. 응급의료기관도 마찬가지다. 권역센터는 모두 2700건이라는 기준을 축종하지만 500병상 이상은 94%, 300병상 이상은 33%, 300병상 미만은 0%다. 우리나라 평균적으로 보면 응급센터가 공급과잉이지만 공급부족과 공급과잉이 동시에 존재하고 규모에 이르지 못하는 응급센터가 동시에 존재하는 상황이다. 문재인케어는 환자의 쏠림을 가져오고 있다. 박근혜 정부 당시 4대 중증질환 보장성 강화 이후 신규 발생 환자 중 빅5병원에서 치료를 받는 환자수가 증가하고 기존 환자 중에서도 빅5병원에서 치료받는 환자의 비율이 늘어나고 있다. 꼭 그만큼이 크기가 지방 상급종합병원에서의 암 환자의 감소로 이어지고 있다. 이런 현상들이 문재인케어에서도 나타나고 있다. 입원환자의 경우 상급종합병원이 1.3배, 종합병원 1.4배 병원은 1.23배 의원은 줄어들고 있고 외래는 큰 변화가 없는 것으로 보이지만 기관당 외래 환자수로 환산하면 상급종합병원과 종합병원의 외래환자수 증가율이 병원과 의원보다 훨씬 높은 것을 알 수 있다. 여기까지가 문제이고 앞으로는 어떻게 해야 하나? 1차 의료에 대해서는 건강보험 급여확대를 통한 만성질환관리 강화가 필요하다. 2차 영역에서는 3백병상 규모의 지역거점병원을 육성하고 2차 병원이 많은 병원들은 특성화된 병원을 만들자는 것을 제안했다. 또 병원의 3분의 2를 차지하는 단과병원들을 전문병원으로 육성하고 동시에 상급종합병원의 지정기준을 개편해서 환자쏠림을 막는 게 중요하다.
단순히 개수를 늘리는게 아니라 지금처럼 의료전달체계의 주범이 돼 있는 상태에서 늘리게 되면 문제가 될 수 있지만 새롭게 도입하는 평가기준은 경증환자 기준을 재정립한 상태에서 오히려 효과가 있을 것이다. 상급종합병원의 중증환자 진료는 확실하게 가산해주고 반면 경증환자는 수가를 확연히 낮추는 방식이다. 병원 경영상 대학병원에서 경증환자를 보면 손해를 보는 수준이 되면 변화가 시작될 것이다.
상종 평가기준 개편과 더불어 환자 중증도 분류체계도 손질하고 진료량과 평가대상 등을 바꾸면 변화가 있을 것이다. 또 하나는 상종의 백화점식 진료 대신 각자의 병원만의 특화된 경쟁력에 집중하게 될 것이다. 접근성을 위해 진료권을 다시 정하고 적정상급종합병원 수 도출하고 교육 및 연구기능 중 환자안전과 같은 교육 연구 활동을 지정기준으로 배치했다. 현재 평가는 중증도 환자점수가 높아 탈락 여부가 달려있다. 중증진료 평가기준을 낮추고, 전문진료 진료량 평가, 높은 질의 진료와 환자안전 의료인력, 경증환자 구성비, 의뢰와 회송 등의 기준에 점수를 고르게 분포시켜야 한다. 상급종합병원 진료권을 짤 때 2시간 이내로 짜는게 났다. 그렇게 되면 현재 10개의 진료권이 19개로 늘어난다. 첫 번째 19개 진료권을 유지할 경우 상급종합병원은 52개, 22개 진료권으로 하면 53개로 늘어나게 된다.
그러면 상급종합병원을 늘리는게 좋은가? 쏠림을 막고 중증환자의 상급종합병원 접근권을 올릴 수 있을 것으로 본다. 사실상 경쟁을 하지 않아도 되는 지역도 나타난다. 이를 위해서는 최소 기준점수를 정하고 평가를 받아야 한다. 상급종합병원의 교육·연구 평가를 의료기관인증평가원에 맡기고 병원의 이런 활동에 대해서는 보상을 해줘야 한다. 또한 중증도에 따른 진료비 차등제도 필요하다. 1차 의료기관에는 경증 외래에 가산을 하고 지역병원은 경증 입원에 가산을 한다. 지역거점 병원은 중등도 입원에 가산을 하고 권역거점병원의 경우에는 경증 외래는 감산, 중증 외래는 가산, 경증 입원은 감산, 중증 입원은 가산하는 방식이다. 마음만 먹으면 진료비 차등제를 시행할 수 있다. 이제 할 때가 됐다.
진료비 차등제 시행 방안은 의료기관 종별가산은 진료기능 가산으로 전환하고 자기기능에 맞는 환자를 볼때만 가산을 적용하자는 것이다. 환자별 기능에 가산하고 의료기관별 기능 가산은 의료질평가지원금과 같은 방식으로 하면 된다. 이와 함께 환산지수 계약을 현행 의료기관 유형별에서 의료행위 유형별 계약으로의 전환이 요구된다. 진찰, 입원, 수술, 처치, 검체검사, 영상검사별 환산지수를 도입하고 진료량 증가에 따른 환산지수 조정은 진료량 증가 억제효과를 가져올 것이다. 또 의료기관 유형별 환산지수 역전현상이 해소될 것이다. 지금이 공급체계를 개편해야 할 때라고 생각한다.
지영건 차의과대학교 일반대학원 예방의학과 교수환자들이 큰 병원으로 갈 수 있는 환경이 됐다. 왜 그런지를 생각해보고 대안을 마련해야 한다. 제가 강원도에서 공보의로 근무당시 읍내에서 강릉으로 가는 비포장 도로가 포장되고 나니까 하루에 1시간마다 버스가 다니기 시작했다. 그러다 보니 제가 근무하던 보건진료소에 환자가 줄었다. 중요한 것은 교통을 봐야 한다. 도로망이 편해지면 대중교통이 편해진다. 대표적인 것이 KTX의 빨대 효과다. 그 다음은 소득수준이 높아졌다. 다들 차가 있다. 관내에서 치료하느니 조금 멀지만 40분이면 갈 수 있는 원주로 가게 된다. 의료의 지역별 균형을 큰 병원이 없다고 문제가 있다고 생각하는 것은 아닌 것 같다. PCI도 마찬가지다. 그래도 큰 도시로 가기 전에 지역병원에서 하는 역할들도 존중받아야 한다. 죽을 사람을 살린 케이스를 살펴볼 필요가 있고 군소지역의 중소병원을 없애는 것에 대한 고민도 필요하다. 없애는 것이 나은 것인지는 생각해 봐야 한다. 살린 케이스에 대한 사회적 기여도 생각해 볼 필요가 있다. 지역거점병원은 대도시 말고 지역에 가니까 확 다가오는 병원이 없다. 의원하면서 병원하면서 가까스로 허들을 넘은 병원이다. 그 지역에 맞게 규모에 맞게 성장한 병원들이다. 규모의 경제가 안되는 병원은 수가를 통해 지원을 해야 한다. 쏠림현상은 상급종합병원은 그대로 있는데 정부가 상급종합병원으로 가도록 환경을 만들고 있다. 그런데 경증환자들이 대기해 있어 이를 해결하도록 병원이 독려를 한다. 진료비 차등제에 정률제를 적용하면 본인 부담도 같이 높아진다. 진료비 차등제도 중요하지만 본인 부담도 어떻게 할 것인가를 고려해야 한다.
김태완 인천사랑병원 병원장
최근의 상급종합병원에 얼마나 많은 환자가 쏠리는지 서울 강남 S모 병원은 하루 내원 환자가 1만2천명이 넘었다. 분당 S병원 정형외과 교수는 진료실을 동시에 6개를 사용한다. 응급센터로 온 환자가 해당 교수에게 치료를 받으려 고해도 예약이 꽉차서 조치가 안될 정도다. 지금은 응급실로 와도 그 병원에서 치료하던 병원이 이를 소화하지 않는다. 이런 문제들이 현장에서 계속 일어나고 있다. 이러다 보니 담도암 전이 진단을 받은 환자가 상태가 좋아지니 대형병원에 예약을 하고 기다리고 치료받을 수 있는 기간을 허비하고 있다. 이게 비일비재하다. 본인 부담이 낮춰지면서 체감하는 사례다. 우리 병원의 경우는 중증도의 환자가 우리 병원에 오지만 그렇지 않은 환자도 온다. 복합 질환을 가진 환자들이 인공관절 수술을 받으려고 하면 상급종합병원은 환자도 많다 보니 치료가 까다로운 환자들을 받지 않는다. 그래서 우리 병원으로 온다. 마지막에 진료비 자동부담은 병원입장에서는 환영할만한데 이를 어떻게 설계하는지가 성패를 좌우할 것이다. 선택진료비가 자동적으로 병원의 문지기 역할을 했지만 이제는 안된다. 또 실제로 환자분류가 대체로 될 수도 있지만 복합상병도 많아 이를 어떻게 분류할지도 생각해야 한다. 지역거점병원도 어느정도 규모와 기준을 세워야 하는지 모르겠지만 지역거점병원이라도 해도 환자가 없는 지역에서는 그 규모가 불필요하고 어렵다.
이러한 주장들은 현장에 직접 적용하기는 쉽지 않다.
왜 환자가 이동을 할까라는 단순한 현상부터 해결을 해야 한다. 왜 큰병원으로 갈까? 물리적 접근성이 좋아졌고 기대가 크기 때문이다. 쏠림을 극복하는 것은 단순한 대답도 단순한 평가에서 기인한다. 불안하지 않고 빨리 치료받을 수 있는 병원으로 중소병원이 가야 한다. 환자쏠림현상은 정치권에서 굉장히 우려의 시선으로 민감하게 보고 있다. 공급과잉, 합리적인 중재자 심판이 부재했다. 정부가 책임을 방기했다. 게임의 룰에 합의하지 못했다. 게임의 룰을 방기했던 측면이 있다. 쏠림현상과 관련해 상급종합병원장님들과 만난 적이 있다. 문재인케어가 시행되면서 상종 문턱이 낮아졌다. 지표상 나타나고 있다. 경영하시는 분들도 새로운 문제에 도달했다. 워라벨, 전공의 근무시간 등 오히려 환자가 더 모이는 것은 사실이지만 수익구조는 개선되지 않고 있다. 속된 말로 돈이 되는 환자를 보고 싶은데 돈이 되지 않는 환자가 몰리고 있다. 종별가산 수가를 조정해 달라는 이야기를 했다. 중증을 대폭을 올리고 경증은 대폭 낮춰달라 그러면 중증에 인력을 돌리고 경증은 보지 않을 것이다. 환자 본인부담률을 통해 제안적 장애물을 만들어 달라는 말씀을 주셨다.
여러 제안들을 경청하고 있다. 오늘 이 자리에서 강조하고 싶은 부분은 오늘은 노골적으로 나오지는 않았지만 300병상 미만 병원 퇴출이라는 이야기가 돌고 있는데 정치권에서 왜곡되고 와전됐다면 언론도 책임이 있다. 병원계에서 확대재생산 하고 있는 것은 아닌가 싶다. 퇴출은 불가능하다. 신규진입은 어느 정도 방향성을 가지고 있다. 공급체계 왜곡을 방지하기 위해서라도 신규진입 제한은 답을 찾아내야 할 것이다. 퇴출은 아니다. 두 번째는 기능과 역할을 재조정해야 한다. 단과 전문병원, 재활병원 등 의료수요, 경쟁력에 방점이 맞춰야 할 것이다. 대형병원과의 경쟁보다는 협력을 찾아내야 한다. 3백 병상 미만 병원 퇴출보다는 중소병원 경쟁력 강화에 초점이 맞춰져야 한다. 전달체계 개편은 이상태로 두면 좋아질까? 최소한 이상태로는 유지가 될 것인지를 생각해야 한다. 정치권은 이상태로는 안된다는 생각을 하고 있다.
혁신은 하려는 것만 아니라 무엇을 버려야 할지도 생각을 해야 한다. 의료계의 협의와 합의가 전제돼 진행돼야 힘을 얻을 수 있다. 지금이라도 이 부분에 대한 논의가 진지하게 테이블에 모여 정리를 할 때가 왔다. 보장성이 확대되면 재원이 확대될 것이다. 이것은 다른 곳에 가는 게 아니라 의료계에 다 투하될 것이다. 논에 물을 대기 전에 물길을 정비하지 않으면 어떤 논은 말라서 갈라질 것이고 어떤 논은 물이 넘쳐 수확을 하지 못하게된다. 보장성 확대와 반드시 전제돼야 할 것이 전달체계 개편이다. 지금은 부작용의 초입에 와있다. 중소병원간의 혁신 전략을 추가적으로 생각해야 한다. 오히려 수평적 회송과 의뢰라는 접근법이 논의됐으면 한다. 다양한 방안에 대한 고민이 있어야 한다. 인수합병도 전향적으로 논의가 돼야 한다. 경쟁적인 규모로의 전환이 가능할 것이다. 중소병원의 새로운 발전방안을 모색하고 있다고 하는데 역할을 어떻게 재정립할 것인지를 생각해 제안을 해주기를 바란다.
