[KHC 포럼4]PA와 전문간호사 제도
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[KHC 포럼4]PA와 전문간호사 제도
  • 오민호 기자
  • 승인 2019.04.08 14:01
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[발제]2011년 의사보조인력(소위 PA)연구결과

■왕규창 서울대학교 어린이병원 소아신경외과 교수

2011년 대한의학회 수련교육이사로서 책임연구원의 직을 맡아 보건복지부로부터 의뢰 받은 ‘의사보조인력(소위 Physician’s Assistant) 실태 조사 및 외국사례 연구‘를 수행했다. 이 연구는 당시 국회에서 문제가 되었던 소위 PA라 칭하는 의사보조요원들의 불법적 활동 여부를 확인하는 것이 주된 배경이었고 나아가서 이에 대한 향후 정책 방향을 제시하기 위해 현재 실태를 파악하고 외국사례를 연구했다.

당시 1천명을 상회하는 소위 PA들이 이미 근무하고 있는 것으로 추정됐다. 이들은 대부분 일정한 규정 없이 다양한 형태로 의사의 지시와 감독하에 근무하고 있었다. 이들에 대한 특정한 자격을 규정하지 않고 있었고, 이들의 행위들 중 일부는 무면허 의료행위로 볼 수 있는 여지가 있었으며, 해당 의료기관 내에서 소속, 권한, 책임에 대한 규정 등이 미비된 경우가 대부분이었다. 전공의 교육에 부정적 영향을 주기도 하였으며, 일반 간호사와 업무 마찰이 있기도 하였고, 소위 PA 자신들도 정체성의 혼란을 겪고 있는 등의 문제점들이 있었다.

이 연구를 통해 별도의 교육과정으로 양성해 별도의 직역으로 운영하는 PA 제도를 도입하는 것은 적절하지 않다. 더욱이 전문간호사 제도처럼 간호사들이 특정 업무에 대하여 심화교육을 받고 업무를 특화하고자 하는 우리나라 상황에서는 일부 유경험자 간호사들이 소정의 교육수련 후 그 역량을 인정받아 수술 보조 등 약간의 업무 영역 확장을 통하여 활동함으로써 문제를 해결하는 것이 바람직해 보였다. 아마도 고난도의 업무는 사실상 이러한 전문성을 갖춘 간호사들이 맡게 될 것이다. 마치 신경외과 의사가 심장 수술을 한다고 하여 불법은 아니지만 현실적으로 이는 불가능한 것과 마찬가지일 것이다. 
현재는 간호사들의 업무 범위가 문서로 정해져 있지 않고 판례와 유권해석에 의하여 이해되고 있으므로 현실에 맞는 간호사 업무 범위를 정하는 것이 필요하다.

이러한 진료보조인력을 일단 ‘(가칭)진료보조사’라하고 그에 대한 대략의 운영 형태를 구상했다. ‘(가칭)진료보조사’는 일정한 실무 경력을 가진 간호사가 소정의 교육과 역량 확인 절차를 거쳐 국가가 인정하는 자격을 얻어 활동하게 된다. 배출 인원 관리, 교육, 역량 확인 절차 등은 보건복지부의 감독 하에 의사 단체와 간호사 단체가 관여해 운영하며 일정한 기간마다 재인정 절차를 밟도록 한다. 근무처는 신고해야 하며 동시에 복수의 의료기관에서 근무하는 것을 금한다. 이들은 환자나 보호자가 ‘(가칭)진료보조사’임을 알 수 있도록 자신을 소개하고 명찰에 밝혀야 한다. 의사의 감독 하에 업무를 수행하며 간호사로서 일정한 범위 내에서 자신의 행위에 대하여 책임을 지게 된다. 부적절한 의사 인력 대체를 방지하기 위하여 업무에 따라서 ‘(가칭) 진료보조사’ 고용의 수적 한계를 둘 수 있다. 제도가 안정되면 국민들에게 홍보해 의료소비자에 의한 무면허 의료행위 감시를 강화한다.

우리나라 진료보조인력 제도화에 있어 가장 중요한 목적은 무자격 의료행위 근절과 진료보조인력 충원을 통한 환자안전 확보다. 그런데 이러한 목적에도 불구하고 원하지 않는 현상이 동반될 수 있다.

타 직종과의 관계와 전공의 교육에 미치는 영향은 제도를 운영하기에 따라 좌우될 것이다. 현장에서 제도의 취지를 잘 이해하고 이를 존중하면 선순환 효과를 얻을 것이다. 현재도 소위 PA의 활동으로 전공의들이 보다 의사 고유 업무에 집중할 수 있고 교육의 질이 높아진 면이 있다. 그러나 일부 전문의들이 미숙한 전공의들보다는 익숙한 소위 PA들과 일하는 것을 선호하는 현상이 있다. 이는 해당 지도전문의가 본분을 망각한 심각한 문제라 보는 것이 더 타당하다.현재는 미숙한 전공의보다 익숙한 전임의에 대한 선호도가 전공의 교육에 있어 더 큰 문제다. 제도 도입으로 대형병원으로의 환자 쏠림 현상이 가중될 수 있으나 이 문제 역시 제도 도입 여부 논의 보다는 의료전달체계 개선을 통해 근본적인 해결을 추구해야 한다.

간호사 인력이 부족한 현실에서 ‘(가칭)진료보조사’가 부족할 수 있어 이에 대한 대책도 준비해야 한다.그간 대한의사협회와 전공의협의회는 간호사 업무 범위를 정하는 과정을 포함하여 진료보조인력 제도에 대한 어떠한 논의도 거부해 왔다. 제도에 대한 감독을 소홀히 할 경우 의사 업무의 영역이 침해될 가능성이 높고, 대형병원 환자 쏠림이 가중되며, 전공의들이 갖는 병원 내 의료진으로서의 비중과 영향력에 부정적 영향이 있을 것으로 우려해서였을 것이다. 최근 모 병원의 소위 PA 활동 불법성이 다시 사회적 문제가 되면서 대한의사협회가 중심이 되어 불법성의 기준을 만드는 작업을 시작하였다. 건전한 진료보조인력 체계가 갖추어지는 첫 단계라 보고 싶다.당시 연구진은 우리나라에서 PA 제도가 필요하지 않으나 진료보조인력에 대한 제도화는 필요하다고 판단했다.

제도가 없이 음성적으로 운영되고 있는 진료보조인력은 불법적 요소와 환자 위해의 위험을 동반한다. 환자 안전, 바람직한 전공의 교육 등을 위하여 진료보조인력을 충원할 필요가 있다. 그러나 이 제도는 양날의 칼과 같은 면이 있다. 제도를 악용하면 오히려 불법 의료행위를 조장하고 전공의 교육의 파행을 가져오는 등 기대의 반대 효과를 얻을 수도 있다. 환자의 안전을 위하여 적절한 수준의 규제와 감시가 불가피한 이유다.

[토론]
■임초선 한국전문간호사협회 회장

전문간호사는 1973년에 의료사각지대 국민에게 보건의료서비스 제공의 마취 보건 정신 등 분야별 간호사로 출발했다. 2000년 의료법에서 분야별 간호사가 전문간호사로 명칭이 변경됐고, 고시가 제정되면서 13개 분야에서 실무전문가로 양성되고 있다. 전문가로서 교육은 해당 분야 3년이상 경력은 필수, 장관이 지정한 곳에서 2년 교육, 표준 교육과정을 포함하고 있다.

복지부 장관이 인증하는 자격을 가진 자라도 실무에서 명칭도 제대로 불리지 못하고 있는 실정이다. 진료 지원 인력들이 필요에 따라 업무를 수행하고 있다. 이들은 양적으로 급증하고 있다. 양적으로 확대된 PA들은 법률적 근거가 없다. 공식적으로 드러나지 않는 그림자 인력으로 불리고 있다. 그러던 중 전문간호사 실효성 제고를 위해 의료법 개정됐고, 시행규칙에 업무범위를 명시해서 시행을 앞두고 있다. 정부는 PA문제 해결 방안으로 전문간호사 제도를 활용하겠다는 입장을 밝힌 바 있다. 협회는 의견을 조사했는데 75% 회원들이 정부 입장에 찬성했다.

협회에는 전국적인 전문지원인력의 실태를 파악하고자 노력했다. 협회에서 500병상 이상 의료기관에서 진료지원인력 업무 실태를 살펴보면 상급병원 실무에서 많은 유사점을 찾을 수 있다. 외과계 전문간호사는 진료팀에 포함돼 수술보조, 합병증 관리, 상담연계 등 통합적인 환자 진료에 참여하고 있다. 내과계는 항암치료 등을 중심으로 특수 장비 관리 등 위임받은 전문업무를 수행하고 있다. PA 업무와 상당부분 유사성이 있다.

큰 목표는 환자의 안전이라고 생각한다. 복잡하고 전문화된 업무를 수행하기 위해선 검증된 인력이 법적으로 허용된 업무를 해야 한다. 우리나라 급성기 의료 환자 1인당 평균 재원일수 모두 OECD 평균 이상이다. 임상의사수는 OECD 국가중 가장 적다. 의료인력 수급 상황에서 안전한 국민건강권을 수호하기 위해선 전통적인 방법으로 한계가 있다. 전문간호사를 활성화해 PA 문제를 해결하는 건 바람직한 방향이다. 전문간호사 업무로 해결 가능한 부분은 해결하고, 위법행위에 가까운 건 의사가 해야 한다. 이를 위해 의료계 간호계가 합리적으로 해결하는 기회를 가져야 한다. 전문간호사 제도를 만들 당시에 두 단체가 협의 절차를 가졌다면 PA 등 과도한 확대는 어느 정도 예방할 수 있었을 것이다. 국내 현실에 맞는 전문간호사 업무 범위를 마련하고, 국민 건강을 지키고 의료발전에 기여 해야 할 것이다.


■김형호 대한외과학회 기획위원회 이사/분당서울대학교병원 교수

병을 치료하려면 원인을 알아야 한다. 임상 현장에서 PA가 필요한 이유는 의사 인력이 모자라기 때문이다. 필수 인력, 외과·내과 등의 메이저 파트의 의료인력이 기대치를 못 채우기 때문에 그 공백을 메우기 위해서 운영되고 있는 것이다. 그럼 왜 의료인력을 채우지 못하는 것일까? 결국은 신경외과, 흉부외과 등은 엄청난 노력과 희생, 열정을 갖고 배우지만 나중에 임상 현장에 나오면 아무것도 아니라는 것이다. 보상이 없다. 젊은 사람들은 우리보다 영리하다. 그러니까 삶의 질도 좋지 않고, 보상도 받지 못하기 때문에 안하는 것이다. 수술이 현재 의료원가의 75% 수준에 머물고 있다는 건 다 알고 있는 사실이다. 100% 원가를 보전 못하는데 누가 장사를 하려고 하겠나? 이 문제의 시발은 충분한 의료인력 확보 실패에 있고, 그 실패의 원인은 수가다. 왜곡된 수가를 115%내지 120% 이상의 수가를 인정하면 자연스럽게 해결될 것이다. 선진국 예를 보면 알 수 있다. 미국, 싱가포르 같은 경우에는 외과 인기가 좋다. 우리나라는 외과 수급율이 70% 정도다. 전체 필요한 인력의 50% 밖에 못 채운다. 수술할 의사가 없다는 언론 기사도 나오고 있다. 가장 큰 모순 덩어리를 해결하지 않고선 해결은 미 봉책에 가깝다. 그걸 정책하는 분들이 빠른 시일 내에 바로 잡아야 한다.

전공의는 일주일에 80시간만 하고 집에 간다. 오후 4시면 다 퇴근한다. 나도 눈치가 보여서 수술을 줄였다. 4시 이후로는 수술하려면 전공의, 전임의 눈치가 보이는 시대가 왔다. 바람직한 시대라고 생각한다. 바람직한 정책이지만 환자 줄어들거나 중증도가 줄어드는 건 아니다. 누군가 환자를 봐야 한다. 전공의 80시간 마치고 나가면 나머지 주니어 스텝들이 죽어 나간다.

모든 걸 생각할 때 가장 근본적인 문제를 해결해야지만 필수 의료를 하는 인력이 채워질 것이고, 그래야지만 이 문제는 기본적으로 해결될 것이다.

PA, 진료 보조인력을 어떻게 할 것인가? 외과학회가 가진 입장은 찬성 반대가 아니다. 이미 현장으로 들어와 있는 문제는 오픈해서 이야기하자는 것에 대해서는 이론의 여지가 없다. 설문조사를 했는데 80% 정도가 논의할 시점이 됐다는 의견을 줬다. 이걸 어떻게 하자, 이에 대한 답은 드릴 수 없다. 정책 당국, 의료 현장, 학회, 유관단체에서 이 문제를 슬기롭게 의견을 나눌 필요가 있다.

전문간호사 제도가 대체 가능한가? 잘 모르겠다. 전문간호사의 교육제도, 역량이 어느 정도, 자격이 검증됐는지는 잘 모른다. 그 문제는 논의해야 할 문제라고 생각한다. 의료행위를 하고 수술하고, 간호하고 모든 행위는 법령에 의해서 이걸 해도 된다고 해서 하는 거다. 직무와 관련된 여러 제도의 미비점을 정책 당국에서 개선해야 할 것이다.

■손호준 보건복지부 의료자원정책과 과장

기본적인 문제의식과 해결해야 하는 방향 등에 대해서는 기본적으로 공감하고 있다. 근본 원인부터 따져서 가야 한다는 말씀도 깊이 새기고 있다.
 

병협과 간담회를 했는데, 재작년에 했을 대다수가 수가 관련 이야기를 했다. 올해 간담회는 대부분이 인력에 대한 이야기였다. 그만큼 인력은 보건의료서비스를 제공하기 위해선 핵심적인 부분이다. 이걸 해결하기 위한 방법은 수가라고 하지만 인력의 문제라는 것은 이 문제로도 쉽게 해결되지 않는다.

의료자원정책과에서도 많은 고민을 하는 부분이, 의료인력의 구조, 그에 비해서 의료행위라는 포괄성에 따른 경직성, 지금 변하고 있는 현실을 반영하지 못한다고 생각한다. 어떤 식으로 풀지에 대한 고민이 오늘 이런 자리를 마련한 거 같다. PA라고 하는 용어는 여러 가지 다른 용어로 쓰고 있다. 외국의 제도에서 따온 것이다. 임상 현장에서 진료 보조가 간호사의 원래 역할인지 헷갈리는 부분이 있다. 얼마나 많은 분들이 있는지, 파악도 쉽지 않다. PA라는 용어 우리도 고민이 있다. 가능한 사용하지 않았으면 한다. 그 현상을 해결할 수 있는 방안을 검토하고 있다.

무면허의료행위 근절 TF를 의협에서 만들었고, 전공의도 수련이 충분하지 못하다는 문제의식도 가지고 있다. 전문간호사라는 상황 변화가 많이 있어서 의료인 업무범위 개선 협의체를 구성하려고 한다.
의료인 간에 업무범위를 어떤 식으로 조정해야 할 것인지에 대한 논의의 장이라고 보면 된다. PA, 진료보조 제도화만이 답은 아닌 거 같다. 문제를 해결하기 위한 논의의 장은 만들어야겠다고 생각했고, 각 단체에 협의체에 참여를 요청한 상황이다. 협의체에서는 그간 복지부가 유권해석을 했던 여러 가지 사례들, 아주 오래전부터의 해석을 기반해 사용 중인 이것들이 지금 시점에서 유효한지, 맞는지부터 하나씩 살펴 보려고 생각하고 있다.

협의체를 구성하는 단체인 의협, 병협, 의학회, 간협 등에 요청했는데 조금씩 다른 생각을 하고 있는 것 같다. 입장은 다르지만 문제의 본질은 같기 때문에 논의가 되지 않을까 싶다.

전문간호사제도 의료법이 개정되면서 하위법에 있던 규정들이 상위법으로 올라왔다. 내년 3월까지 마련해서 시행해야 한다. 제일 중요한 부분이 전문간호사 업무 범위다. 그와 관련된 전문간호사 업무 범위를 정해야 한다. 좋든 싫든. 이와 관련된 연구용역을 조만간 시행할 것이다. 별개의 과정이고 프로세스이지만 논의하다 보면 접점이 있을 거 같다. 논의를 해야할 부분이 있을 거라고 생각한다.

이제까지 풀기 어려웠던 부분은 여전히 유효할 거 같다. 의료현장에 잇어서 전체적인 틀에서 직역들이 존재하고 있다. 의사 위주의 의료행위의 포괄성, 경직성과 함께 직역 간 갈등이 있어서 논의가 잘 안됐던 거 같다. 그걸 감안해서 논의를 해나갈 것이다. 그걸 어떻게 극복할 것인지가 고민이다. 제도화보다는 실질적인 문제해결을 어떻게 할 것인가가 중요하다. 예전과 다른 유권해석이 나갈 수 있다는 가능성을 두고 문제를 해결하려고 한다.

최근에 인력과 관련된 상황을 말하겠다. 보건의료인력지원법이 제정됐다. 보건의료기관 안에 인력들을 대상으로 하고 있다. 이에 따라 실태조사를 3년마다 해야하고, 종합계획을 5년마다 세워야 한다. 이를 위한 전담 조직도 두려고 한다. 보건의료인력에 대해 별도의 법으로 정책적으로 하는 것은 이번이 처음이라고 본다. 그만큼 실태조사를 통해 의료인력 수급 불균형, 업무범위 문제, 필요한 지원체계 등 이런 부분들이 마련되지 않을까 싶다.

의료자원정책과에서 있던 간호업무가 간호정책TF라고 별도로 생겼다. 자리를 잡게 되면 전문간호사 문제를 넘어 간호 전반의 문제를 좀 더 깊게 다룰 수 있지 않을까 싶다.


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