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비급여 풍선효과 막기 위한 포괄적 관리 필요
'비급여 진료비 발생기전별 관리 체계 구축방안' 연구 보고
혼합진료 금지 및 환자사전동의제도 도입 방안 등 제시
2019년 01월 08일 (화) 16:03:49 윤종원 기자 yjw@kha.or.kr
건강보험 보장률을 높이고, 비급여 풍선효과를 막기 위해서는 보장성 강화 및 적정수가와 함께 포괄적인 비급여 관리정책이 함께 시행돼야 한다는 연구보고서가 나왔다.

서울대학교 산학협력단(연구책임자 김윤)은 최근 이같은 내용의 ‘비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안’ 최종보고서를 건강보험심사평가원에 제출했다.

보고서는 급여결정 단계와 진료 단계, 인프라 영역에서 체계적으로 비급여를 관리할 수 있는 방안을 제시했다.

의과 영역의 비급여 진료비는 약 7조3천억이다. 보건복지부는 이 중 78%에 해당하는 약 5조7천억원을 급여로 전환할 대상으로 추정하고 있다. 적어도 현재 비급여의 20% 이상은 계속 남게 된다는 의미다.

보고서는 전문평가위원회 운영과 연계한 예비급여 결정절차의 개선을 제안했다. 기존 급여결정에서의 일관성을 높이고 중복성을 해소하기 위해 한 위원회에서 급여 및 에비급여에 대한 결정과 급여기준과 수가를 결정하는 것이 바람직하다는 것이다.

이를 위해 기존 분야별 전문평가위원회(행위, 치료재료, 인체조직 등)의 위원이 사회적 요구도 등을 고려하는 예비급여 결정 원칙을 잘 이해해야 한다며 위원 구성을 급여평가위원회 위원 구성 방식으로 변경해야 한다고 강조했다.

현재 운영되는 전문평가위원회는 위원 풀 방식으로 운영되는 반면, 급여평가위원회는 모든 회의에 참석하는 고정위원과 안건에 따라 참석하는 전문분야별 위원으로 이원화해 운영하고 있다.

보고서는 건강보험에서 국민의 가치체계를 반영해 재원배분의 우선순위를 결정하는 투명한 의사결정체계를 만들 필요가 있다고 했다. 기존 건강보험공단의 국민참여위원회와 같이 건강보험 급여의 우선순위에 기초한 숙의 민주주의 방식으로 결정하는 체계를 법적 근거를 갖는 정규 제도로 발전시켜 나가야 한다는 것이다.

예비급여 결정 시 해당 의료행위의 위험도 수준과 근거수준을 바탕으로 적합성 평가 여부와 방법의 원칙을 제시하는 적합성 평가 매트릭스를 도입해야 3∼5년 후에 이뤄지는 적합성 평가를 체계적으로 수행할 수 있다고 했다.

예비급여 항목 중 적은 사용량과 진료비의 경우 모니터링만 시행하고, 많은 사용량 또는 진료비의 경우 후향적 문헌검토 또는 전문가 판단에 따라 의사결정을 하게 된다.

높은 위험도와 근거 부족 또는 불확실한 경우는 전향적 평가연구 설계에 따라 자료수집체계를 구축해 3∼5년 후에 최종적인 급여결정을 한다. 

전향적 평가연구는 해당 의료행위의 위험성과 불확실성을 고려해 일부 의료기관에서만 근거 생성을 전제로 사용하도록 하는 것이 적합하다고 했다.

보고서는 진료단계에서 혼합진료 금지제도와 비급여진료 환자사전동의제도의 도입을 제시했다.

혼합진료금지 대상은 입원 및 외래 진료 등에서 진료의 주 목적이 비급여 의료행위인 경우와 급여행위로 대체 가능한 비급여 행위에 한정했다.

제한적 신의료기술은 근거 창출을 위해 일정기간 동안 의료행위를 허용하거나 건강보험에서 급여한다는 취지를 고려할 때 혼합진료금지 대상에서 제외하는 것이 바람직하다는 의견이다.

환자사전동의제도는 비급여진료가 환자에게 필요하나 건강보험의 급여기준을 벗어나기 때문에 건강보험에서 진료비를 부담하지 않을 수도 있다는 점을 환자에게 설명하고 동의를 받도록 함으로써 의료제공자의 진료에서의 자율성을 보장할 수 있다.

급여기준에 벗어나는 진료비 청구 건이 일정 수준 이하인 경우 건강보험이 이를 의학적으로 적정한 의료행위로 인정하는 것이다.

혼합진료금지 의료행위는 환자의 알권리 보장과 비급여 의료행위의 과도한 확산억제라는 측면에서 모두 환자사전동의가 필요하다.

보고서는 인프라 영역에서 △비급여 진료정보관리 △비급여 가격관리 △비급여 진료정보 공개 강화 △국민건강보험과 민간의료보험의 연계 등의 방안에 대해서도 제시했다. 
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