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[건정심]전문병원에 의료질 지원금 차등 지급
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[건정심]전문병원에 의료질 지원금 차등 지급
  • 최관식 기자
  • 승인 2018.11.29 17:28
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환자안전관리 및 의료관련 감염 예방 강화
추나·아동 광중합형 복합레진 등 건보 적용
전체 병원급 전문병원에 대해 의료질 평가 결과에 따라 지원금이 차등지급된다.

또 환자안전관리수가 로드맵 및 의료관련감염예방관리종합대책 일환으로 수술실 인프라 확충을 통한 감염 발생 위험을 감소시키기 위해 시설 및 인력 수준과 의료기관 인증 기준을 반영해 ‘수술실 환자 안전관리료’가 신설된다.

특히 상시적 감염예방·관리 인프라 확충을 위해 마련된 ‘감염예방·관리료’ 3등급을 추가로 신설해 중소병원 감염관리체계 마련을 지원한다.

이와 함께 약물안전개선 활동 지원을 위해 일반의약품에 비해 관리 업무 난이도가 높은 마약류 의약품 관리를 위한 수가를 마련하고, 약물 삼킴이 곤란한 환자의 가루약 조제 시 가산을 신설한다.

격리실 및 중환자실·응급실 격리환자 관리와 ‘의료법 시행규칙’ 개정에 따른 요양병원 내 감염환자 격리실 운영을 지원하며 어린이 환자들이 보다 안전한 환경에서 고통 없이 검사나 시술을 받을 수 있도록 진정과정 모니터링 및 응급 상황 시 즉각 대응을 위한 ‘소아 진정관리료’도 신설된다.

이밖에 감염질환 진단을 위한 항결핵약제 내성 결핵균 검사(염기서열검사) 등 6개 비급여 항목에 대해 건강보험 적용을 확대하며 입원환자의 위험 상황 발생을 사전에 방지할 수 있는 ‘신속대응시스템’ 시범사업을 시행해 입원환자의 안전 향상과 치료효과를 개선할 계획이다.

보건복지부는 11월29일(목) 건강보험심사평가원 서울사무소에서 제20차 건강보험정책심의위원회(위원장 권덕철 차관)를 개최하고 ‘전문병원 의료질지원금 차등지급을 위한 수가 개선(안)’ 등 5개 안건을 의결하고 ‘신속대응시스템 시범사업 추진’ 등 2개 안건을 보고 받았다.

감염 예방 관리·환자 안전 수가 개편

<수술실 환자 안전관리료 신설>
‘환자안전관리 수가 추진 로드맵’ 및 제1차 환자안전 종합계획 등 후속 조치로 수술실 인프라 확충을 통한 감염 발생 위험을 낮추기 위한 수가를 신설한다.

‘의료법 시행규칙 별표4. 수술실’ 시설 규격 준수를 전제로 시설(압력, 공기정화설비, 멸균실 등), 인력, 인증 등의 기준에 따라 3개 등급으로 구분해 ‘수술실 환자 안전관리료’를 마련했다.

공조 시설, 전원시스템 및 멸균·세척 등 수술실 인프라 구축을 위한 비용 보상이 강화됨에 따라 국내 의료기관의 수술실 환경이 개선되고, 수술부위 감염 등이 축소될 것으로 기대된다.

<감염 예방·관리료 개편>
2016년 9월 일상적·상시적 감염예방·관리 인프라 확충을 위해 ‘감염예방·관리료’를 신설한 바 있으나 메르스 이후 감염관리 활동이 강화됨에 따라 소요 비용도 증가됐다.

또 중소병원의 경우 전담 인력 확충 및 인증평가 등 수가 적용 기준이 높아 기본적인 감염관리 활동을 위한 지원이 부족했었다.

이에, 감염예방·관리료 수가(1·2등급) 인상을 통해 증가된 감염관리 비용을 반영하고, 3등급 수가를 추가 신설해 중소병원 감염관리체계 마련을 지원해 나갈 계획이다.

신설되는 3등급은 간호등급 신고 기관이 전담 인력을 배치하고, 감염관리 위원회 운영 및 통상적인 감염관리 활동을 시행할 경우 산정할 수 있다.

<약물안전개선 활동 지원>
마약류 의약품은 일반의약품에 비해 절차가 복잡하고 업무의 난이도가 높으며, 처방조제 및 사후관리에 추가 시간이 소요된다.

또 지난 5월 마약류통합관리시스템(NIMS) 도입 이후 시스템 구축, 일련번호 매칭 및 보고의무화 등 업무량이 증가한 점을 고려해 의약품 관리료 외에 ‘마약류 관리료’를 별도로 신설키로 했다.

입원의 경우 입원 1일당 220~250원, 외래·약국의 경우 방문당 150~170원을 지급한다. 약국은 기존 의약품관리료(마약류 포함 조제 시 7.05점)에 포함해 9.04점으로 변경된다.

이와 함께 질병 또는 쇠약 등의 이유로 알약 형태의 약물 복용이 어려운 환자들에게 가루약 조제가 원활히 이뤄질 수 있도록 약국 등에서 가루약 형태로 조제해 줄 경우 가산하는 수가도 신설된다.

<격리실 인프라 확충 지원>
의료관련감염 예방관리 종합대책 후속조치로 일반병원의 중환자실 및 격리실 감염관리 활동 등을 위한 필수 소모품 비용 등 적정 보상을 추진한다.

일회용 마스크 및 가운, 장갑 등의 소모품 비용을 반영해 격리실 입원료 및 중환자실·응급실 격리관리료를 인상한다. 인상액은 상급종합병원 5천340원, 종합병원 4천270원, 병원 3천790원이다.

또 요양병원 격리실 입원료가 신설된다. 의료법 시행규칙 개정으로 300병상 이상 요양병원에 격리병실 설치가 의무화되고 일부 감염병 환자의 입원도 가능함에 따라 감염병 환자나 면역이 억제된 환자에 대한 적극적인 치료 유도를 위해 요양병원 격리실 입원료를 신설키로 했다.

격리실은 1인실, 2인실, 다인실로 구분하되 요양병원의 과밀 병상 운영을 방지하기 위해 최대 6인실까지만 인정한다.

1일당 입원료는 1인실 11만7천900원, 2인실 7만8천600원, 다인실 6만6천30원이다.

또 적극적인 감염병 치료를 유도하기 위해 격리실 입원치료 기간에 한해 일반 병원과 동일하게 행위별 수가로 적용한다.

<소아 진정관리료 신설>
어린이 환자들이 진정 약물을 투여받고 시술이나 검사를 받을 경우, 진정 전·중·후 별도 배치된 인력이 어린이의 상태를 전담 모니터링하고 응급 상황 시 즉시 대응할 수 있도록 관련 수가가 신설된다.

극심한 고통이 수반되는 골수검사나 장시간 움직이지 않아야 하는 자기공명영상(MRI) 검사를 어린 환자들이 견디기 어려운 것이 사실이다.

따라서 정확한 검사 결과를 얻기 위해 불가피하게 아동을 약물 등을 이용해 진정시키는 경우가 있는데, 이 경우 소아 환자는 성인에 비해 호흡곤란 등으로 인한 사고 발생 확률이 높다.

이에 따라 △관련 안전 교육을 이수한 전문인력 배치 △진정 전 환자설명 및 평가, 진정 중 환자 활력징후(vital sign) 감시, 진정 후 회복관리 시행 △응급상황 시 즉시 사용 가능한 심폐소생술 장비 비치 등을 준수한 경우 산정 가능한 건강보험 수가를 신설하도록 했다.

이를 통해 어린이 환자들이 보다 안전한 환경에서 고통 없이 검사나 시술을 받을 수 있는 환경이 조성될 것으로 기대된다.

<비급여의 급여화 관련 감염관리 비급여 검사 급여화>
건강보험 보장성 강화대책의 비급여의 급여화 후속조치로 2019년 1월1일부터 항결핵약제 내성 결핵균 검사(염기서열검사) 등 감염관리를 위한 6개 비급여 항목이 급여화된다.

기존 방법으로 검사가 어려운 중증감염 환자 진단이나, 결핵균 약제 내성 여부를 신속하게 검출하는 검사 등은 비급여로 1만2천원~20만원 내외 검사비 부담이 발생하고 있다.

2019년 1월1일부터는 세균·진균 rDNA 검사(2종), 항결핵약제 내성 결핵균검사(염기서열검사, 3종), 폐렴연쇄상구균 소변항원(간이검사)에 건강보험이 적용돼 환자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어들게 된다.

중증감염 진단에 유용하지만 15만원~20만원 검사비용이 발생하는 세균·진균 rDNA 검사는 5만4천원~11만원(외래기준)의 비용만 부담하게 된다.

결핵균 약제 내성여부를 유전학적 기법으로 신속하게 검출하는 항결핵약제 내성 결핵균검사는 15만원~20만원의 검사비용이 건강보험에 적용되면서 산정특례 적용으로 환자 본인부담금이 면제된다.

객담 배출이 쉽지 않은 환자 및 응급실에서 신속하게 폐렴 진단이 가능한 폐렴연쇄상구균 소변항원 검사는 1만2천원 검사비 부담이 발생하는데, 건강보험 적용으로 2천900원~5천900원(외래기준) 비용만 부담하게 된다.

이외에도, 감염 환자의 신속한 선별로 조기에 적정진료를 받을 수 있도록 호흡기 바이러스 검사와 장내세균 감염 환자에게 주로 발견되는 카바페네마제 내성균 유전자 검사의 보험적용 대상 적응증 확대도 검토·추진하고 있다.

이번 결핵, 진균 등 감염검사 급여화 추진으로 감염성 질환을 조기에 발견하고 감염 확산을 방지하는 데 도움이 될 것으로 기대된다.

<신속대응시스템 시범사업>
환자안전수가 추진 로드맵에 따라 조기 개입을 통해 입원환자의 위험 상황 발생(심폐정지, 다발성 부전 등)을 사전에 방지할 수 있는 신속대응시스템(RRS : Rapid Response System) 시범사업이 추진될 예정이다.

의료현장에서 심폐정지와 같은 위험상황은 발생 6~8시간 이전에 임상적 악화 증상이 관찰되므로 조기에 개입해 중재할 경우 치료 결과 개선이 가능하다.

그러나 일반병동은 중환자실(전담전문의 상주)과 달리 지속적 감시가 부족하고, 위험발생 시 신속 대응에 한계가 있어 이를 보완하기 위한 ‘신속대응팀’ 운영을 위한 시범사업을 추진하게 됐다.

▲ 신속대응시스템
미국(3천700여 곳 이상 기관), 호주(2014년 138곳), 일본(2018년 41곳), 영국, 캐나다, 유럽 등에서도 신속대응팀을 운영하고 있으며 JCI 6th(국제의료평가위원회, 미국) 인증에서는 필수항목으로 포함하고 있다.

신속대응팀 운영 결과 외국의 경우 일반병실의 심정지발생률 50% 감소, 중환자실 이동 58% 감소, 사망률 37% 감소 등의 성과가 나타난 것으로 보고된 바 있고, 국내에서는 RRS 운영기관의 운영시간과 비운영시간 비교 시 운영시간 동안 CPR 비율 40% 감소 보고가 있었다.

신속대응팀은 일반 병동에 입원한 환자들을 대상으로 혈압, 산소포화도 등 모니터링 기준을 설정하고, 전담인력이 별도의 모니터링 시스템을 통해 상황이 악화되는 환자를 조기에 발견하고 패혈증, 호흡부전 치료 및 중환자 치료 등을 신속하게 제공해 환자 상태가 악화되는 것을 사전에 방지하는 역할을 하게 된다.

운영시간과 전담인력 및 필수장비 보유 정도에 따라 3군으로 분류, 수가를 차등 지급하고 시범사업 진행기간에는 전액 보험자 부담으로 운영된다.

향후 시범사업 프로토콜 및 지침을 마련하고, 실시기관 선정 후 2019년 상반기 내에 시범사업을 추진할 계획이며, 이에 따라 입원환자들의 안전이 향상되고, 치료효과가 개선될 것으로 기대된다.

2차 상대가치 개편 3단계 점수 적용 등

2017년 제5차 건강보험정책심의위원회 의결에 따른 제2차 상대가치점수 개편 후속조치로 3단계 점수를 2019년 1월부터 도입한다. 이에 따라 5천30개 항목의 수가가 변경된다.

2차 상대가치개편을 통해 그간 의료현장의 진료 행태 및 비용 변화 등을 적절히 반영하고, 검체·영상 수가 인하 및 수술·처치 수가 인상 등 수가 항목 간 불균형이 조정된다.

수술·처치 등 인적자원 투입이 많으나 저평가된 행위에 대해 적정한 보상이 이뤄지도록 함으로써 중증수술 등 필수서비스공급 확대 및 기피분야 전문인력 확충 등에 기여할 것으로 기대된다.

이와 함께 환자안전과 감염예방을 위해 수액세트 비용 적정 보상을 위해 관련 수가가 인상된다.

수액 주사 시 특수재료(수액유량조절기, 수액역류방지 밸브 등) 및 안전주사기 사용 시 적정 비용을 별도로 산정해 왔으나 앞으로는 수액세트 비용이 포함된 정맥 내 점적주사 등 수가 개선을 통해 환자안전이 더욱 강화될 것으로 기대된다.

또 환자와 의료진에게 알러지 및 각종 질환을 유발할 위험이 있는 분말 처리된 수술·진료용 장갑의 제조, 수입 및 판매가 금지됨에 따라 관련 수가를 개선한다.

비분말(파우더프리) 장갑 사용에 대한 적정 보상을 위해 장갑 비용이 포함된 수술, 처치, 검사 등의 수가를 인상해 안전한 진료환경 조성에 도움이 될 것으로 기대된다.

전문병원 의료질지원금 차등 지급

이날 건정심에서는 또 전체 병원급 전문병원(90개소)을 대상으로 신설된 의료질 평가 결과에 따라 의료질 지원금을 차등지급하는 방안을 의결했다.

현재까지 전문병원 의료질 지원금은 과거 선택진료를 했던 전문병원(52개소)에 선택진료 축소·폐지에 따른 손실보전을 목적으로 지급해 왔다.

앞으로는 병원급 전문병원은 지정 기준을 충족하는 것 외에도, 매년 전문병원 특성에 맞춰 개발된 의료질 평가를 받게 되고, 대신 의료서비스 수준이 우수할 경우 의료질 지원금을 더 많이 지급받게 될 예정이다.

이번 제도 시행을 통해 앞으로 전문병원은 스스로 의료서비스 수준 향상을 위해 더욱 노력하게 되고, 국민은 보다 질 높은 의료서비스를 제공받을 수 있게 될 것으로 기대된다.

한방 추나요법 건강보험 적용

한방 추나(推拿)요법에 건강보험을 적용키로 했다. 전국 65개 기관에서 근골격계 질환 추나요법에 대해 시범사업 결과를 건강정책심의위원회에 보고하고 건강보험 적용을 의결했다.

이에 따라 근골격계 질환을 가진 국민 누구나 한의원·한방병원 등에서 추나를 받을 경우 단순추나, 복잡추나, 특수(탈구)추나 기법에 따라 약 1만원에서 약 3만원을 본인부담하고 진료를 받을 수 있게 됐다.

추나의 과잉진료 예방을 위해 본인부담률 50%를 적용하되, 복잡추나 중 추간판탈출증, 협착증 외 근골격계 질환은 본인부담률 80%를 부담하고, 수진자당 연간 20회, 한의사 1인당 1일 18명으로 제한하되, 추나요법의 질 관리를 위해 교육을 이수한 한의사에 한해 급여 청구가 가능하도록 할 계획이다.

관련 시행령 개정과 환자 등록 시스템 구비 등 절차를 진행, 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이다.

12세 이하 영구치에 광중합형 복합레진 충전 건강보험 적용

어린이 초기 충치 치료에 대한 보장성을 확대하기 위해 ‘광중합형 복합레진 충전’에 건강보험을 적용한다.

대부분의 국민은 충치 치료를 위해 심미성이 좋은 광중합형 복합레진 치료를 받아왔으나 그간 아말감 등만 보험 적용이 되고 광중합형 복합레진 충전은 비급여로 남아있어 국민 부담수준이 큰 편이었다.

어린이 충치 치료에 대한 부담 완화를 위해 내년 1월부터 12세 이하 영구치에 대한 광중합형 복합레진 충전치료에 건강보험을 적용키로 했다.

구체적인 적용 대상은 12세 이하 아동의 영구치 전체(충치 치료에 한정)이며, 수가 수준은 치과의원 기준 8만원~9만원 수준이고, 본인부담률은 의원급 외래진료 기준 30%다.

이번 건강보험 적용으로 환자 본인부담이 치아 1개당 10여 만원에서 약 2만5천원 수준으로 70% 이상 경감될 것으로 보인다.

그간은 비급여로 전액 본인이 부담했으나, 건강보험이 적용되면서 급여비용(약 8만5천원)의 일부(30%)만 본인이 부담하면 되기 때문이다.

아울러 의료기관마다 제각각이던 광중합형 복합레진 치료비용도 표준화되는 효과가 있을 것으로 예상되며, 어린이 초기 충치 치료에 대한 접근성을 높임으로써 향후 심각한 치아질환으로의 이행도 예방할 수 있을 것으로 기대된다.

이번 건정심에서는 급여적용 6개월 이후 청구 현황 등 모니터링을 통해 필요 시 추가 수가 조정과 향후 보험급여의 효과성 등 평가를 실시해 연령 확대도 추가적으로 검토해 나가기로 했다. 


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