건강보험심사평가원이 요양병원 적정성 평가를 실시한 지 10년 만에 구조영역 중심에서 진료영역 중심의 의료서비스 질 관리로 평가 지표를 대폭 개선한다.

건강보험심사평가원은 11월6일 가톨릭대학교 성의회관 마리아홀에서 2019년도 2주기 요양병원 입원급여 적정성평가 설명회를 개최했다.

심평원은 요양병원 1주기 적정성 평가를 지난 2008년부터 2017년까지 10년간 7차에 걸쳐 수행해 왔다.

1주기 적정성 평가는 요양병원 일당 정액수가제도 아래 의료서비스 과소제공을 방지하고 요양병원 전반의 구조적 인프라를 적정수준으로 견인하고자 평가를 시작했지만 구조영역 중심의 지표운영(구조지표 비중 50% 이상)으로 동일목적의 유사지표 중복운영의 한계가 있었다.

이에 심평원은 2주기 평가 개편 방향을 요양병원의 진료기능 강화, 진료중심의 핵심지표 구성(진료효 효율화), 평가 방향성 및 예측 가능성 확보, 평가주기 단축(결과 공개주기 단축) 등 4가지 방향으로 잡았다.

양기화 건강보험심사평가원 평가수석위원은 “1주기 평가 목적이 요양병원의 일당 정액수가제도하에서 의료서비스의 과소제공을 방지하고 요양병원의 전반적인 구조를 적정수준으로 견인했다”면 “2주기는 진료영역 중심의 의료서비스 질 관리를 통해 입원환자의 건강을 보호하고 요양병원의 자율적 질 개선을 유도하는 게 목적”이라고 설명했다.

평가 기간과 평가 주기에도 변화를 줬다. 1주기에서는 평가 대상을 3개월 진료분으로 하고 약 2년 주기로 결과를 공개했다면 2주기는 앞으로 1차 평가는 3개월 진료분을 대상으로 하되 향후 2차 평가에서는 6개월로 확대하고 궁극적으로는 1년 단위 상시 평가로 전환할 계획이다. 또 1년 내 평가결과를 공개한다.

특히 2주기 요양병원 적정성 평가는 지표 효율화 및 진료결과 중심의 핵심지표로 구성해 평가지표를 1주기 당시 37개에서 18개로 축소했다.

2주기 요양병원 적정성 평가 항목은 구조 4개, 진료 11개, 모니터링 3개로 구성되며 ‘요실금이 있는 환자 중 배뇨훈련을 받고 있는 환자분율’, ‘의약품안전사용서비스(DUR) 점검률’, ‘지역사회 복귀율’ 등의 지표를 신설해 포함시켰다.

또한 평가의 방향성을 미리 알리고 평가결과의 예측가능성 및 수용성을 높이기 위해 지표별 가중치를 사전공개 한다.

양 평가수석위원은 “지표별 가중치 사전공개는 2017년 ‘요양병원 입원급여 적정성평가 개선방안 연구’의 전문가 델파이조사 결과를 두고 자문회의 등을 통해 타당성을 검토했다”고 말했다.

이어서 “구조영역과 진료영역에 각각 30점, 70점, 진료과정과 진료결과는 각각 20점과 50점의 가중치를 두게 돼 진료결과중심의 평가 틀을 마련했다”면서 “다만 평가결과 하위 20% 이하 기관은 사전 의견 조회를 실시할 계획”이라고 강조했다.

한편 2019년 2주기 평가 대상은 건강보험, 의료급여, 보훈을 포함해 2019년 1월부터 3월까지의 진료분이다. 기관은 2019년 1월 전 개설해 2019년 3월말 현재 운영중인 요양병원이 대상이다. 단 호스피스 시범사업 대상 건은 제외한다.