정부가 동네의원 이용 활성화의 일환으로 약제비 본인부담 차등적용 질환을 현재보다 2배 정도 더 확대키로 했다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 ‘본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)’을 개정해 약제비 본인부담을 차등 적용하는 질환을 확대한다고 10월30일 밝혔다.

현재 고혈압, 당뇨병 등 52개 질환에 대해 적용하던 것을 중이염, 티눈, 결막염 등을 추가, 100개 질환으로 확대해 오는 11월1일부터 시행한다.

이 제도는 2011년 시행된 ‘의료기관 기능 재정립 기본계획’에 따라 가벼운 질환으로 대형병원을 이용하는 경우 약제비 본인부담을 높여 질환 특성에 맞는 의료이용을 유도하기 위한 것이다.

가벼운 질환으로 동네의원을 방문해 처방전을 받아 약국을 이용하는 경우에는 추가 비용이 발생하지 않는다.

보건복지부는 약제비 본인부담 차등제도 시행 결과 일부 효과가 있는 것으로 나타나고 있으나, 여전히 대형병원 쏠림현상이 지속되고 있어 확대를 추진하게 됐다고 설명했다.

이번 질환 확대는 의원의 다빈도 질환과 대한의사협회에서 건의한 질환을 중심으로 의료계, 시민단체 등으로 구성된 ‘약제비 본인부담 차등제 개선협의체’를 통해 심도 있게 논의됐다.

이에 따라 중이염, 티눈, 결막염 등 비교적 가벼운 질환으로, 동네의원 이용이 많은 48개 질환이 추가됐다.

아울러 기존 52개 질환 중 제외됐던 하위질환 중에서 백선증 중 손발톱백선, 만성비염 등 비교적 중증도가 낮은 일부 질환도 추가해 제도를 보완했다.

질환 선정은 ‘한국표준질병·사인분류’ 상 소분류인 3단(예시: B00)을 기준으로 정했고, 하위 세분류(예시 4단: B00.0~B00.9) 중 중증도가 높은 일부 질환은 제외했다.

또 정밀검사를 요하는 등 불가피하게 의원에서 진료가 어려운 경우에는 예외기준을 둬 환자 불편을 최소화하고자 했다. 예외기준은 2020년 12월31일까지 평가 등을 통해 확대, 연장 여부 등을 검토할 예정이다.

예외기준 가운데 일부 질환의 경우, 질환 특성을 고려해 6세 미만 소아를 제외하도록 했으며, 새로 추가되는 질환의 경우 의원에서 종합병원(상급종합병원 제외)으로 진료를 의뢰하는 경우 종합병원에 진료의뢰서가 접수된 날로부터 90일간은 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는다.

보건복지부 고형우 의료보장관리과장은 “이번 질환 확대로 비교적 가벼운 질환은 의원이 맡고, 대형병원은 중증진료에 집중함으로써 의료기관 간 적절한 역할 분담에 기여할 것”이라며 “지역사회 내 일차의료 활성화와 아울러 건강보험의 지속가능성 제고에 긍정적 효과가 기대된다”고 말했다.