의료기관과 약국 등 건강보험 요양기관 자율점검제도가 11월1일부터 본격 시행에 들어갈 예정이다.

자율점검제도는 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구 개연성이 있는 경우 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도다.

정부는 자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브도 제공할 계획이다.

보건복지부 전문기자협의회가 9월19일 정부세종청사에서 건강보험정책국 보험평가과 관계자를 대상으로 취재한 결과 정부는 요양기관 자율점검제와 관련해 ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안’을 9월28일 공포하고 의료급여 기준과 시행시기를 맞추기 위해 11월1일부터 시행한다는 답변을 들었다.

정부는 현재 자율점검 관련 시범사업을 진행 중이며 의료분야와 관련해서도 몇몇 항목에 대해 시범사업을 실시하고 있다. 제정안이 공포돼 11월1일부터 시행에 들어가면 현재의 시범사업이 본사업으로 전환되는 셈이다.

다만 현재 현지조사 대상인 경우 아직 조사를 받지 않았거나 조사 결과가 발표되기 전이라 하더라도 자율점검을 할 수는 없다.

보건복지부는 제정안에 대해 지난 5월16일부터 6월5일까지 제정안 행정예고를 실시했었다.

한편 보건복지부는 지금까지 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 지속적으로 강화해 왔다.

실제로 2014년 679개소였던 현지조사 대상은 2015년 725개소, 2016년 813개소, 2017년 816개소 등으로 증가 추세를 보였다.

사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있었고 의료계도 지금까지 착오에 의한 부당청구 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속적으로 요구해 왔다. 정부는 행정예고에 앞서 병원협회, 외과계 의사회 등과 의견수렴을 실시했었다.

보험평가과 관계자는 “자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방, 현지조사의 한계를 보완하고 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.