국회 복지위 검토보고서, “제도 통합·연계 운영 방향 검토해야”
국회가 의료의 질 향상이라는 동일한 취지로 운영되고 평가 지표 역시 상당 부분 중복되는 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가사업과 의료질 평가사업을 향후 통합·연계해 운영할 필요가 있다는 의견을 제시했다.
국회 보건복지위원회 박종희 수석전문위원과 송병철 전문위원은 8월21일 복지위 전체회의서 보고한 ‘2017회계연도 결산 및 예비비지출 승인의 건 검토보고’를 통해 두 사업 대상에 모두 해당 되는 종합병원급 대형 의료기관에는 인센티브가 중복지급되는 반면 요양급여 적정성 평가사업만 해당되는 의원·병원급 중소규모의 의료기관에는 의료 질 향상 유인을 부여할 만한 인센티브가 지급되지 못하고 있다며 제도 개선 필요성을 제기했다.
이를 비교하면 절대적인 지급 규모뿐만 아니라 기관 1개당 평균 지급규모에 있어서도 큰 차이를 보이고 있다.
문제는 평가제도의 분절적 운영으로 인한 비효율성이다.
두 평가제도는 의료기관의 의료 질을 제고하기 위한 동일한 목적을 가지고 있지만 각각 분절적으로 운영돼 대형병원(종합병원·상급종합병원)에는 중복보상 문제를 발생시키고 영세병원(의원·병원)에는 의료 질 제고의 유인을 부여하지 못하는 문제가 있다는 것이다.
검토보고서는 “제도가 분절적으로 운영되는 근본적 이유는 의료질평가가 선택 진료비 제도가 폐지됨에 따라 대형병원의 손실을 보전하기 위한 명목으로 도입·운영돼 의원 및 병원으로 확대되지 못하고 대형병원에 지원금을 나누어 주기 위한 평가에 머물러 있기 때문”이라고 지적했다.
종합병원 및 상급종합병원의 경우 동일한 평가에 두 개의 인센티브가 존재함에 따라 중복보상이 발생하고 의원·병원의 경우 가선 규모가 과소한 요양급여 적정성 평가만을 적용받고 있어 의료의 질을 향상시킬 유인이 부족한 상황이라는 것.
특히 동일한 평가 항목으로 요양급여 적정성 평가 가산액 및 의료질평가지원금을 모두 지급 받는 것도 문제라고 했다.
의료질평가 중 ‘의료 질과 환자안전’ 영역 평가에 사용되는 지표는 의료기관 인증 여부, 환자안전전담인력 구성 여부, 항생제 처방률 등 총 31개 중 10개가 요양급여 적정성 평가 항목에서 차용된 지표로 해당 항목이 의료질평가 점수에서 차지하는 비중은 각 2.4%씩 총 24%에 달하고 있기 때문이다.
반면 검토보고서는 “의원·병원의 경우 의료질평가 대상에 해당되지 않아 요양급여 적정성 평가만을 적용받고 있다”며 “의원 및 병원급에 제공되는 요양급여 적정성 평가의 가산금 지급 규모가 과소해 의료의 질 향상 유인을 부여하기 어려운 수준”이라고 밝혔다.
2017년을 기준으로 두 평가제도를 합한 인센티브 규모의 각 종별 요양급여비용 총액에서 차지하는 비중을 보면 의원 및 병원급의 경우 각각 0.11%와 0.002%에 불과한 반면 종합병원 및 상급종합병원의 경우 각각 1.17%, 3.48%로 큰 차등이 존재하고 있어 영세병원과 대형병원 간 의료의 질을 제고하는 유인에 차이가 발생할 수 밖에 없는 구조다.
이처럼 종합병원·상급종합병원은 중복 보상을 받고 의원·병원은 의료질 향상을 위한 제도에서 소외되는 문제점을 개선하기 위해 검토보고서는 향후 두 제도의 통합·연계 운영 방안이 필요하다고 강조했다.
검토보고서는 그 전제조건으로 “의료질평가가 선택진료비 손실을 보전하기 위한 목적이 아닌 모든 의료기관의 질 향상을 위한 본연의 제도로 기능할 수 있도록 정책방향을 전환하는 것이 필요하다”며 “이를 위해 선택진료비 폐지로 인하 손실을 ‘건강보험 급여 진료’를 통해 일정 부분 보상받을 수 있도록 수가제도를 개선할 필요가 있다”고 밝혔다.
또 별도의 법적 근거 없이 보건복지부 고시에만 등재돼 한시적으로 운영하고 있는 의료질평가 제도를 향후 ‘국민건강보험법’ 상 의료질평가 및 의료질평가지원금 지급에 대한 법적 근거를 마련해 의료질 향상을 위한 상시 평가로 정착시켜 모든 의료기관으로 확대·적용해야 한다고 조언했다.
검토보고서는 “의료질평가가 요양급여 적정성 평가보다 평가 범위가 넓은 만큼 의료질평가를 중심으로 연계를 강화하고 인센티브를 통합해 일원화된 관리체계를 마련해야 한다”면서 “장기적으로는 적정성 평가를 의료질평가 내 하나의 항목으로 포함시켜 그 원형을 살리면서 관리체계를 통합하고 건강보험 재정 등을 고려해 의원·병원에 대한 인센티브를 확대함으로써 영세병원에 의료 질을 향상시킬 유인을 부여하는 것이 필요하다”고 말했다.
아울러 향후 확립될 의료전달체계에서 소규모 의료기관이 수행해야 할 역할을 장려하기에 적합한 평가항목·평가지표를 개발하는 등 종별 특성에 부합하는 평가 체계 운영이 중요하다고 덧붙였다.
