질병관리본부(본부장 정은경)는 이대목동병원에서 사망한 4명의 환아에 대한 역학조사 결과 지질영양주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다고 4월25일 밝혔다.

지질영양주사제(스모프리피드, Smof lipid)란 경구 섭취를 잘하지 못하는 환자에게 영양을 보충하기 위한 목적의 주사제다.

질병관리본부는 역학조사 결과 사망환아에게 분주해 투여된 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균을 검출했고, 지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험 간 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단했다.

또 해당 지질영양주사제의 오염 가능한 경로로 △원제품의 오염 △주사제 투여단계 오염 △주사제 준비단계에서의 오염이 있을 수 있으나 원제품 오염 가능성은 없고, 주사제 투여단계 오염 가능성도 낮다고 봤다.

원제품과 주사제 투여단계 오염 가능성을 제외하면, 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다고 질병관리본부는 밝혔다.

질병관리본부는 이와 같은 사고의 재발을 방지하기 위해 전국의료관련 감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다고 밝혔다.