좌장: 이석현 우리아이들병원 명예원장
발제: 윤석준 고려대학교 의과대학 예방의학교실 교수
패널: 정통령 보건복지부 보험급여과 과장
한정호 충북대학교 의과대학 소화기내과 교수
지영건 건강보험심사평가원 급여기준 실장
유인상 대한병원협회 정책부위원장
서지연 서울아산병원 적정진료팀 팀장
(윤석준) 현재 건강보험 지불제도는 행위별 수가제로 양질의 의료서비스가 가능한 반면 진료량 증가가 수반될 수 있어 적정진료 여부에 대한 균형적 시각에서의 심사가 필요하다. 개별행위에 관한 심사가 가능할까? 의문이 든다. 의료계는 현재의 심사제도와 관련해 심사 과정의 전문성, 투명성, 심사결과의 일관성에 문제를 제기하고 있다. 또 심사물량, 시사액의 급증, 정부의 보장성 강화 정책으로 심사체계 변화가 요구되고 있다. 심평원의 인력과 시스템은 제자리 상태인 가운데 시스템과 인력이 해결해야 할 심사물량 즉 심사 결정 건수와 심사결정금액은 꾸준히 증가하고 있다. 심사결정 건수는 심평원이 출범한 2000년부터 2016년까지 3.5배 증가했고 심사결정금액은 같은 기간 5배나 증가했다. 이에 따른 심사체계 개편 필요성은 의료계는 물론 정부나 가입자단체 또한 이견이 없는 상황이다. 여기에 의학적 비급여의 급여화라는 정부의 보장성 강화 정책에 따라 3천8백개에 달하는 의학적 비급여가 2021년까지 단계별로 급여화될 예정이어서 심평원의 심사 결정 건수는 향후 더욱 늘어날 전망이다. 심평원의 1인당 심사 건수는 2007년 1천154건에서 2012년 1천905건에 달하고 있다. 현재 심평원의 심사 시스템에 대한 문제는 투명성과 일관성, 전문성 등으로 이를 해결하기 위해서는 심사업무 프로세스의 효율화와 스마트형 심사지원 인프라 구축이 필요하다. 심사업무 프로세스를 효율화하기 위해서는 기존의 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 환자단위·기관단위 경향심사시스템으로 개선할 것을 제안한다. 의료기관이 자체적으로 심사를 해 청구하되 경향을 분석해 의학적 적정성이 크게 벗어날 경우 해당 항목을 집중심사하는 것이다. 급여기준을 벗어나지만 의학적으로 필요한 환자에 대해 일정 수준 의료인의 자율성을 부여하고 진료 경향을 분석해 의학적 적정성에서 많이 벗어나는 경우 정밀 심사를 통해 전수조사를 진행하는 것이다. 현재 상급종합병원의 경우 수십 명의 심사 담당자가 있다. 심평원은 이들의 심사를 모니터링하는 역할로 변화해야 한다. 다만 문제가 발생할 경우 지금보다 더욱 강력히 처벌하는 방식으로 의료기관에도 책임을 나눠야 한다. 이를 위해선 현재의 진료비심사위원회 또한 장기적으로는 지역의사회나 지역병원회 등 지역사회 단위로 동료심사가 활성화될 수 있는 기전을 만들어야 한다. 이를 통해 심사의 전문성과 투명성을 높일 수 있다. ‘건강보험 심사 그린 인증제’도 도입하자. 그린 인증제는 국세청의 ‘성실신고확인제’를 참고한 것이다. 급증하는 심사물량 및 급여항목으로 인한 물리적 한계를 보완하기 위한 방안으로 유예 대상 기관의 청구를 무작위 표본조사해 문제가 있는 항목에 대해서는 전수 집중심사를 실시하는 방식이다. 아울러 평가항목 연동형 가치기반 심사확대, 미래지향형 진료비명세서 개편, 참여형 심시기준 개선협의체 운영 등을 제안하고 싶다.
(한정호) 궁금했던 부분이 자동차보험 심사를 같이하는 부분이다. 국가기관이 사기업의 일을 대신해 주고 있는 것이다. 건강보험심사업무도 과중한데 엄청난 자동차 보험 분쟁을 해결하고 있다는 게 국민의 세금으로 운영되는 심평원이 할 문제는 아닌 것 같다.
(유인상) 많은 문제점이 있다. 윤석준 교수님이 포인트를 잘 잡았다. 비급여가 급여화되는 시대가 왔다. 지금도 진료량이 늘어 심사가 문제다. 병원의 심사과 직원들 일이 너무 많다. 이의 신청 들어온 것 만해도 2020년까지 밀린 상태다. 거시적인 변화가 필요하다는 것은 의료계도 동의한다. 해결 방향성은 제대로 잡은 것 같다. 세세한 부분에 필요한 것은 청구건별 심사에서 정량심사로 가는 큰 그림이다. 그러려면 의무기록 표준화가 필요하다. 지금까지 객관식에서 주관식으로 가는 것이다. 주관식도 판단할 문제가 있다. 분명 시간이 걸릴 것이고 그 시간 동안의 성장통을 어떻게 해결할 것인가가 문제다. 주관적인 표준화를 어떻게 가져갈지 의료의 자율성을 어떻게 보장할것인지 그런 부분에 대해서 긍정적인 인센티브 기관만 있는게 아니라 디스인센티브 기관도 있기 때문에 이에 대한 보호도 필요하다. 6개월정도 미리 반영할 수 있도록 해야 하고 유예기간을 둬야 한다. 그렇지 않고 심사체계만 개편한다면 병원계는 불안감을 먼저 가질 것이다. 전문가들이 판단해야 할 부분이 많다. 의료인들의 전문성을 강화하고 전문인들이 더 많이 투입돼야 한다. 관리자 역할에 더욱 심평원이 중심이 돼야 한다. 플랫폼의 표준화가 먼저다. 가기 쉽지 않다면 전산부터 가야 한다. 상급병원, 종합병원부터 순서대로 가야하지 않을까 제안한다. 거시적으로 생각해서 심사의 부정확성, 비일관성 등 체계를 바꾸기 위한 전문가들의 의견이 모아져야 한다.
(지영건) 급여기준은 무엇인가? 심사기준의 차이? 보험료를 냈으니 혜택이다. 급여기준은 혜택을 준다. 우리나라는 사후심사다. 일단 치료를 시작하고 비용은 나중에 받게 된다. 세부사항 고시 800여개 정도다. 나머지 다 어떻게 심사하나 의학적, 진료의 필요성, 비용효과성 관점에서 심사를 하게 된다. 그런데 병원에서의 관점과 심평원의 관점이 다르다. 다빈도, 의학적타당성, 기준의 모호함이다. 기준은 법이고 심사는 재판이다. 심사를 하다보면 상습이 보인다. 문제가 있는데 본인들은 문제가 없다고 생각한다. 얼마나 해야 상습이라고 봐야 하는지에 대한 기준을 심평원은 공개하지 못한다. 공개하게 되면 여기까지는 해도 된다고 생각하기 때문이다. 그래서 기준을 공개하지 못하는 경우가 있다. 심평원의 심사기준을 보면 첫 번째로 다빈도 시술인지를 살펴본 후 가격과 진료에 대한 근거자료 여부를 심사한다. 이후 마지막으로 의학적 타당성을 따지게 된다. 심사기준 공개 필요성이 제기되지만 심사기준을 공개했다가 의료기관이 심사기준에 맞춰 필요 없는 진료를 할 수 있다는 우려를 가지고 있다. 심사의 일관성 문제가 자주 언급되는데 심사위원들은 유명 교수로 활동하다 퇴직한 뒤 심평원에 온 그 분야 전문가다. 문제는 해당 분야 권위자인 심사위원이 결정하면 아무도 이의를 제기할 수 없다. 이러한 심사위원이 심평원 진료심사평가위원회에 많기 때문에 분야별 권위자인 심사위원 간 단일 의견이 모아지지 않는 것도 문제다. 공공기관평가도 문제다. 심평원 경영평가 ‘건강보험 재정절감 성과’ 지표 삭제가 필요하다. 심사인력 1인당 조정액과 관련된 경영평가 실적은 삭제되고 현재는 없다. 과거 1인당 건수와 조정액 지표가 있었지만 논란이 돼 삭제됐다. 하지만 전체 심사조정액을 바탕으로 한 심평원 경영평가 지표는 여전해 이를 삭제하지 않으면 곤란하다. 경영평가지표 빨리 개선돼야 한다. 법에 보면 심사를 하고 나서 금액을 주게 되다보니 공단은 심사를 하지 않고 돈을 줄 수 없다고 문제를 제기하면 일이 커진다. 기준에 따라 심사를 하고 나서 진료비를 지급해야 하는데 경향심사를 적용한다면 무심사로 진료비를 지급할 수 있는 일이 발생할 수 있다. 건보공단이 법에 따라 이의를 제기한다면 곤란한 일이 발생할 수 있다. 공단에서 이의제기를 하지 않을 정도 내부에서도 문제가 안될 경우를 만들지 못 할시에는 문제다.
(정통령) 일단은 이번 정부에서 보장성 강화대책을 추진하면서 의학적으로 필요한 비급여를 급여권으로 들여오는 부분이 있고 이에 따라 심사체계도 변화해야 할 필요가 있다. 더 심사를 정확하고 정교하게 해야한다는 생각이 있다. 이제는 비급여로 살아갈 수 없기 때문에 심사의 담보로 정확성이 필요하다. 심평원도 막중한 책임의식을 가지고 있을 것으로 기대를 하고 있다. 일단 기본적으로 심사의 내용에 대해서 어떤 인식의 틀을 가지고 있는지가 중요한 것 같다. 급여기준과 심사기준에 대한 차이를 인식해야 한다. 급여기준과 심사기준을 어떻게 가져가야 할지 급여기준에 벗어난 심사가 되서는 안된다고 생각한다. 간단한 적응증과 횟수 등을 정해주면 되고 나머지는 가이드라인으로 정하면 된다. 급여기준과 심사기준의 관계를 바로잡는 것부터 해야 한다. 의학적으로 타당하다는 것이 어떤 것인지에 대한 분쟁이 많다. 의료계는 작은 증상이 있다면 다 인정을 해줘야 한다. 심평원에서는 에크모 사용해도 사망한 것은 인정을 안하고 살아난 사람은 인정해준다. 어떤 것이 합리적인 것인지는 의료기관 중심으로 가야할 것으로 본다. 그동안에는 모니터링을 정밀하게 하지 못했기 때문이다. 초기에 이상증후를 발견해 적용한다면 문제가 없을 것이다. 다만 이러기 위해서는 의료기관도 협조가 필요하다. 산전초음파를 급여화하며 1년간은 심사조정이 없을 것이라고 공언했다. 하지만 일부 의료기관에서 1년만이라도 기준을 넘어선 청구를 하겠다고 판단했는지 지속적으로 잘못된 청구를 한 바 있다. 재정낭비 없이 합리적으로 심사제도의 자율성이 강화되려면 의료기관의 협조가 필요하다. 결국은 심사체계 기준은 정부 노력 뿐만 아니라 의료계가 같이 노력하고 방향성을 같이 가야한다. 또한 아무리 같이 해도 공급자와 정부의 시각차가 분명히 나타난다. 이런 문제를 해결하기 위해 의병정협의체에서 심사체계와 관련해 상당히 많은 협의를 해왔다. 의료계가 참여하는 협의체를 만들기로 했고, 심사기준을 공개하겠다고 했다. 심사위원 실명제도 이야기를 했었고 절차와 구조적인 문제가 개선된다면 큰 문제는 해결될 것으로 보고 있다. 의료계의 자율성을 더 보장하는 체계로 심사체계를 고쳐나가도록 하겠다.
(서지연) 소위 죽겠다. 굉장한 업무에 물량 문제를 제시한 것에 공감한다. 사실 재원의 한계를 갖고 있다. 진료라는게 양이 많다는 것을 인정하는 사람은 없다. 다만 신뢰의 한계를 극복하지 못했고 소통이 부재한 것이 지금의 문제를 만들어왔다. 윤 교수님의 주장에 동의한다. 그래서 병원에서 소위 작은 심평원처럼 심사기준을 병원이 하는 것에 대해서 정부도 알아주셨으면 한다. 진료비 이야기가 없는 것은 아쉽다. 실제 상품을 제공한 것이 아니라 건강을 제공한 것이기 때문에 이견이 많은 것 같다. 심사개편이 필요하다는 점에 동의한다. 급여에서 비급여로 전환되면서 너무 힘들다. 인력이 충원이 되지 않고 있다. 병원에서는 업무로 누적이 되고 있고 피로감이 늘고 있다. 상복부 초음파 긴박하게 오고 이것을 처리할 수 있는 것으로 기대 하는 정부 정책에 문제가 많다. 지금부터 예비급여 해소를 기대하고 있다. 다만 실제 가야할 패러다임 중에 저비용으로 좋은 질을 보장하면 인센티브를 제공한다는 것은 무리다. 고비용으로 좋은 질을 보장할 수 밖에 없다. 왜냐하면 실제 병원은 진료를 한 것이고 부당한 사기를 친 것은 아니다. 부당진료, 도덕적 해이로 문제를 제기하는 것은 안타깝다. 진료의 자율권이 문제가 될 수 있지만 대부분의 진료는 정부의 제시한 가이드라인에 맞추려고 노력한다. 실제 자율성과 신뢰성을 기반으로 실제 기준에 맞춰 진료가 이뤄지기 위해선 병원의 심사간호사 같은 전문가들과 정부가 많은 논의를 했으면 좋겠다.
