좌장 강중구 국민건강보험 일산병원 교수
발제 김태현 연세대 보건대학원 부교수
토론 정은영 보건복지부 의료기관정책과장
서진수 대한병원협회 보험위원장
박종훈 고려대 안암병원장
강중구 : 그간 의료전달체계 관련해 보건복지부와 병원협회, 의협이 권고문도 만들고 노력을 해왔다. 국민 몫과 의사 몫, 병협 몫의 복잡한 문제를 안고 있는 게 의료전달체계다.
의료전달체계 개편 또는 재정립 논의는 그 동안 계속되고 있었다. 이번 연구는 현행 의료기관 종별 구분에 맞춰져 있는 의료기관들의 규모와 기능별 역할을 살펴보고, 좀 더 세분화할 필요는 없겠는가에 초점을 맞춰 진행됐다. 새로운 종별기준 적용을 위한 정책을 개발하는 것이었다.
우리나라 의료기관 기능적인 측면을 분류하기 위해 2016년 병원급 1천773개, 의원 5천157개, 요양병원 1천409개 등 총 8천339개의 의료기관을 대상으로 연구에 착수했다. 일부 의료기관, 즉 군병원과 경찰병원 등은 제외했다. 또 연중 폐업했거나 개업한 의료기관도 제외했다.1차 분류에서 DRG수와 DRG A비율, 재원일수, 수술비율 등의 이용변수를 통해 최종 11개 군집을 산출했다.
그 결과 일반 의료기관이 737개, 단과 의료기관이 5천864개, 요양형 의료기관이 1천738개로 구분됐다.2차 분류에서는 아급성기 의료기관 분류와 일반 의료기관 중 단과 특성을 가진 기관을 단과 의료기관으로 이동했다.
보정 결과 일반 의료기관 553개, 단과 의료기관 5천912개, 요양형 의료기관 1천736개였다.군집분석 결과 총 11개의 군집으로 나누는 것이 가장 적정하다는 결론을 얻었다.
1~4는 일반 의료기관, 5~8은 단과 의료기관, 9~11은 요양형 의료기관으로 구분했다.현행 종별과 각각 의료기관의 병상수를 기준으로 분포를 나눈 결과 상급종합병원과 종합병원은 대부분 일반 의료기관에 해당됐다. 병원 중에서도 요양형 의료기관에 해당되는 곳이 꽤 있었다. 클러스터(Cluster) 9에 151개, 10에 108개, 11에 38개나 됐다. 의원급은 대부분 단과 혹은 요양형이었다.
포괄적 서비스를 하는 일반 의료기관이 단과 의료기관 군집에 남아있도록 하는 기준을 40%로 잡았다.일반 의료기관이라 할 수 있는 곳 중에서 단과 의료기관 성향을 가진 의료기관을 제외하고 진료의 포괄성에 따라 일반 의료기관 군집 예비 명명을 했다. 3차 일반 의료기관과 포괄 2차 일반 의료기관, 일반 2차 의료기관, 제한 2차 의료기관으로 구분했다.
포괄성과 질병 난이도를 기준으로 병원의 진료 기능을 분석한 결과 지역병원과 지역거점제한적 병원, 지역거점포괄적 병원, 권역거점 병원으로 구분됐다.일반 의료기관은 비교적 급성기 기능을 하고 있지만 현행 종별에 따라서는 기능이 명확하게 구분이 되지 않고 연속적으로 중첩되는 경향을 보였다.
일부 의료기관은 현행 종별 구분에 따라 요구되는 기능을 충족하지 못하고 있었다. 새로운 종별 구분에서 각 종별 구분에 맞는 기능을 제시하고 이를 따를 수 있도록 유도하는 것이 중요하다.아급성기 의료기관은 급성기 이후 환자들의 기능이나 삶의 질을 회복시키기 위한 의료서비스다. 우리나라 현행법상 아급성기 의료기관을 따로 분류하고 있지는 않다.
아급성기 의료기관 분류를 위해 재입원이 전체 입원건수의 40% 이상이면서 재입원의 평균 재원일수가 30일 미만인 경우와 신경, 정신, 재활의학 비중이 높은 병원을 기준으로 마련했다.적용 기준으로 분류된 의료기관은 기준1에 49개, 기준2에 109개 등 총 158개가 됐다. 이 가운데 약 30%에서 전문재활을 실시하고 있었다.
단과 의료기관은 주로 정형외과, 안과, 외과, 이비인후과, 산부인과, 비뇨기과로 구성돼 있다. 전체 분석 대상 의료기관의 약 70%인 5천912개가 여기에 해당됐다. 현행 종별 기준으로는 대부분 의원이었고, 종합병원과 병원도 일부 포함됐다.종합병원은 정형외과 비중이 높고 병원급은 정형외과, 산부인과, 소아과, 외과병원으로 대부분 단과 전문의 집단으로 이뤄진 병원이 포함됐다. 의원은 대부분 단독개원으로 외래를 위주로 서비스하지만 입원 서비스도 일부 제공하고 있었다.
단과 의료기관은 연간 입원일수가 적은 의료기관이 많고, 병원과 의원의 진료범위도 구분되지 않고 혼재되는 경우가 많았다.요양형 의료기관은 총 1천738개 병·의원 및 요양병원이 포함됐다. 이 가운데 이미 1천347개(77%)가 현행 요양병원이었다. 병원은 297개, 의원이 94개였다.
평균 재원일수 60일 이상, 1개월 이상 입원 환자 비율이 50% 이상인 경우 만성기 의료서비스를 제공하는 것으로 생각된다.정신과 질환을 주로 진료하는 의료기관이 총 798개로 가장 많았고 신경계, 근골격계, 알코올 관련 질환 순이었다.
최종 분류 결과 권역거점 79곳, 지역거점 264곳, 지역 190곳, 단과 5천912곳, 아급성 158곳, 요양 1천736곳으로 분류했다.기능적 병의원 유형 분류안에 따라 기존의 상급종합병원 43곳과 종합병원 281곳, 병원 1천449곳 그리고 의원을 최종적으로 권역거점병원 79곳, 지역거점 264곳, 단과병의원과 지역병원 190곳, 아급성병원 158곳, 그리고 1차의료기관으로 구분했다.
서진수 : 왜 지금 시점에서 의료전달체계가 논의되고 있는지? 지난 15년간 우리나라 의료 진료량 쉬프트 일어났다. 외래는 상급종합병원, 입원은 병원급에서 쉬프트가 일어났다. 병원급 입원에는 요양병원이 포함돼 있다.외래형태는 지불제도로 인해 N수를 늘려야 유지가 되는 구조 때문이다. 병상공급이 적정시점을 초과하면서 외래 증가시키는 방향으로 전환됐다. 이는 의원급 외래 진료량이 줄고 의원급에 있는 의사들의 불만 요인이 됐다. 선택진료 폐지 등에 따른 급여보장성이 강화되면서 종별 배려가 무너지면 더 심화될 수 있으며, 문케어로 대표되는 비급여의 급여화도 이런 상황을 가속화시킬 우려가 있다.
우리 나라는 의사의 80%가 전문의라는 다른 나라에서 보기 힘든 배경으로 인해 1~2차 기능 분화가 되어있지 않고 경쟁관계를 형성하고 있다. 특히 요양형 병원과 전문병원이 등장하면서 전달체계를 바로잡기 쉽지 않은 양상이 됐다.의료법적인 용어인 종합병원과 병원이란 용어가 현재 상황에서도 유효한가와 종별 수가와 새로운 정책들이 종별 기준을 근간으로 시행되면서 맞지 않는 옷에 계속 액세서리를 붙이며 난맥상을 보이고 있다.
의원은 1차진료와 만성환자 관리 등 외래 위주로 운영되며 2차 의료기관은 입원 및 처치, 시술 및 약간 전문화된 의료 공급, 3차 의료기관은 매우 전문화된 서비스를 제공하고 있다.3차 기관의 정의는 비교적 어렵지 않게 해낼 수 있다. 상급종합은 그러나 지역 안배라는 변수가 개입돼 있다. 국가 재정으로 인해 상종을 더 늘리지 않으려는 정책적 선택 문제도 있다.
외과계 의원 7만병상 부분이 해결되지 않아 의료전달체계 권고안 채택 합의가 무산돼 아쉬움을 남겼다. 채택 되더라도 구체적인 정책에선 아직 갈 길이 멀다.속도조절이 정책의 성패 가를 핵심요인이다. 3차 의료기관 분리는 그렇게 어렵지 않다. 1~2차 분리는 국민의식 변동 등 사회적 배경이 함께 진행돼야 하므로 속도조절이 필요하다.
의료기관 종별 변화는 당사자 입장에서는 생계를 좌우할 사안이다. 재정투입이 되지 않고 총점 보정 취지에서 시행하면 망하는 사람과 흥하는 사람이 나오게 돼 있고, 망하는 사람은 극렬 반대할 것이다. 재정 투입에 더해 순기능으로 가야한다.선택진료 폐지에 따른 질평가지원금을 의료전달체계와 매칭하면서 가야 할 것이다.
강중구 : 전공의 수련 등과 복잡하게 얽혀 있어 해결해야 할 문제가 산적해 있다.박종훈 : 학문적으로 분류하거나 구분하기 위한 제도는 반드시 목적이 있어야 하고, 그 목적에 따른 긍정적인 효과가 나와야 한다. 처음 분류체계가 나올 때는 의료전달체계 연장선상에서 나왔을 것이다. 지금 전달체계 무너진 상태에서 종별 구분의 목적이 애매해졌다. 누구를 위한 것인지 답을 내기 힘든 상황이다.
종별 구분은 유일하게 수가 산정 용도로만 쓰이고 있다. 원래 목적은 실종되고 수가에 연동되는 장치로만 남아 있다. 역기능이 상당히 많이 발생되고 있다. 종별 구분은 기능적 분류가 아니다. 행정편의상의 분류가 되어버렸다.의료계는 저수가정책이 근본적인 문제라고 설명한다. 저수가 정책 개선보다 선행돼야 할 것은 의료전달체계다. 수가구조는 그 후에 들여다봐야 한다.
의료전달체계를 확고하게 한 후에 수가구조 등을 개편해야 한다. 상종 탈락하면 3년간 경영상 엄청난 손실이 생긴다. 적게는 수십억원에서 많게는 수백억원이다. 경영자 입장에서 엄청난 스트레스다. 수가를 분류 타입에 따라 지불하는 것은 맞지 않다.정부에서 주는 가이드라인에 따라 일선 현장에서 큰 파장이 생기는 사례가 많다. 항암치료 입원과 외래에 따라 달라진다. 이번 기회에 종별 구분에 따른 가산수가 지급 개선돼야 한다고 본다. 종별 분류체계를 바꾼다면 수가 연동이 아니라 교육수련과 중증도 등에 따라야 한다고 본다. 행정편의상의 종별 구분은 어느 누구를 위한 것도 아니고 의료의 왜곡과 현장에서의 혼란만 야기할 것이다.
기능적 분류 체계상에서의 종별 구분은 환영하지만 수가체계에 따른 구분은 오히려 의료현장에서 의료전달체계 붕괴에 앞장설 것이다.종별 구분과 수가체계를 연동하지 않는다면 우리 병원의 경우 원내에 아급성기 병원을 따로 분리해서 운영하고 싶다.
정은영 : 종별에 따른 가산과 행위가 맞지 않다는 지적은 공감하고 있다. 종별 구분 따른 전달체계를 염두에 두고 설계 됐겠지만 의료전달체계 접근성에서 전달체계 작동되지 않으면서 종별수가에만 기능하는 문제점 잘 이해했다.매번 정부가 의료전달체계 개선 의지를 표방해 왔다. 의료전달체계개선협의체에 참여해 1년반 동안 많은 부분에 대해 인식했고, 그런 부분들이 앞으로 정책에 많이 반영되리라 생각한다.
병원과 시설도 공유 안 돼 있고, 의원과 병원 구분, 환자 쏠림 현상 등의 현장 문제점을 듣고 있다. 의료법상 구분인 종별이 과연 맞는가? 그런 점에서 연구용역이 실시됐다. 연구결과가 도출이 돼 기능별로 11개로 분류를 한 것은 시사하는 바가 크다. 어떻게 이를 작동하게 할 것인지 등은 이 연구와는 또 다른 숙제라 생각한다. 이 연구과제를 갖고 당장 드릴 말씀은 없지만 진지하게 검토하겠다.종별 기준은 허가상 기준이다. 시·군·구에서 관리하고 있다. 상급병원에서 난이도 높은 서비스 제공하는 것은 지정제도다. 전문병원과 재활병원도 마찬가지다. 요양병원처럼 허가 요건만 맞추면 되는 경우도 있다. 기능별로 분류한 것과 기능이 순기능으로 작동하기 위해서는 제도적인 검토가 더 필요하다.
상급종합병원 지정되면 혜택 크다. 지정 안 된 곳과 기능과 역할은 큰 차이가 없다. 따라서 상종 지정 연구도 곧 착수할 예정이다. 항암환자 중증분류하면서 왜곡되는 부분도 검토가 필요하다.오늘 하신 말씀들을 토대로 방향성을 갖고 정책적 방향 도출 위해 노력하겠다.
강중구 : 상종 선택 시 DRG 분류지 상종 분류는 아니다. 전문질환군과 단순질환군 빼보면 암환자라고 해서 다 전문질환은 아니다.서진수 : DRG 중증도 분류도 의료진이 생각하는 분류가 아니라 재료 소모를 위한 분류다.
정은영 : 학회 통해 많은 의견을 수렴했다. 의견 계속 주시면 반영하겠다. 제4기 상종 지정기준은 올해 안에 연구용역을 실시해서 사전에 발표하겠다.박종훈 : 종별 구분은 전달체계상에만 남고, 질환에 대한 중증도에 따라 수가를 정해야 한다. 의료전달체계는 모두 수가 때문에 민감한 것이다. 수가는 종별과 별도로 가야 한다.
정은영 : 전달체계 협의 과정에서도 그런 내용이 나왔다. 일본도 2012년 병상을 4개로 구분해 재편하는 작업이 진행 중이다. 앞으로의 의료수요를 감안한 전달체계를 어떻게 할 것인지와 기능을 어떻게 할 것인지 등. 지역에서의 수요를 이끌어낼 수 있도록 전달체계와 수가가 설계돼야 한다고 생각한다. 연구용역과 전문가 의견 통해 정해져야 할 것이다. 방향성은 그게 맞다고 본다.강중구 : 의료전달체계와 종별 구분 모두 환자를 위한 것이어야 한다. 병원을 위한 구분일 뿐이지 환자들이 무시하면 어쩔 거냐? 환자들이 지킬 수 있도록 홍보도 해야 한다. 정부를 위한 것도, 병원을 위한 것도 아니다. 의료의 효율성을 높이기 위한 것. 제도 안착을 위해서는 많은 의견과 함께 국민도 독려해야 한다. 병원에만 규제한다고 해서 되는 것 아니다. 의뢰회송도 낮다. 돈으로만 되는 게 아니다.
