진료량 중심에서 가치기반 심사평가체계로 전환
송재동 심평원 기획조정실장은 2월6일 출입기자 정례브리핑에서 이같이 밝히고 세부 추진과제에 대해 설명했다.
치료에 필수적인 의학적 비급여의 급여화를 본격적으로 추진하는데 감염관리 및 응급·외상·화상환자 관련 140여 항목과 MRI·초음파의 단계별 급여 전환을 할 예정이다.등재 비급여 또한 질환중증도와 의료취약계층을 우선 고려해 단계적으로 급여 전환하고, 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전을 마련한다.
약제분야도 환자 전액부담 약제의 급여전환을 추진하고, 고가신약의 신속한 등재방안과 선별급여 항목의 재평가 및 조정기전도 준비 중이다.송 실장은 “국민에게 부담이 큰 비급여를 해소하고 새로운 비급여의 발생을 차단하기 위해 노력하겠다”고 말했다.
이를 위해 선택진료비 폐지와 2·3인실의 건강보험 적용을 추진하고, 비급여 진료비 억제에 효과적인 신포괄수가제도를 공공병원에서 민간 의료기관으로 지속 확대할 예정이다.전체 병원급 의료기관의 비급여 진료비용 207항목에 대한 정보 공개를 4월에 실시하고, 서울·경기 소재 1천개 의원급 의료기관을 대상으로 비급여 진료비용 표본조사를 수행하는 비급여 관리를 강화할 것이라고도 했다.
지역사회 일차의료 시범사업과 상급종합병원 중증질환 심층진찰료 시범사업을 차질 없이 수행할 계획이다. 진료의뢰·회송 활성화를 위한 기반도 마련하겠다고 했다.이를 위해 심평원은 지난해 말 조직개편을 통해 보장성 강화 실행부서인 ‘급여보장실’과 의료전달체계 개편의 효과적인 추진을 위한 ‘의료수가개선부’, 의료이용량 실시산 모니터링을 통해 보장성 강화에 따른 의료이용량 변화에 신속히 대응하는 ‘의료이용모니터링부’를 신설하고 전담인력을 배치한 바 있다.
또한 송 실장은 “기존 진료량 중심의 심사체계를 투입비용 대비 의료의 적정성을 통합 관리하는 ‘가치기반 심사평가체계’로 전환할 계획으로 심사와 평가체계를 단계적으로 개편하겠다”고 말했다.의료이용량을 실시간 모니터링해 그 결과를 의료기관에 제공하는 한편, 의학적 적정성이 현저히 벗어난 진료에 대해 의무기록에 기반 한 정밀심사를 실시할 예정이다.
심사 종합정보 원스톱 조회 서비스를 3월중 개설해 심사결과 통보 문안을 의료기관이 쉽게 이해할 수 있도록 정비하는 등 임상현장 중심의 예측 가능한 심사가 이뤄질 수 있도록 노력하겠다고 했다.본·지원간, 심사위원 간, 심사직원 간 심사결과를 상시 모니터링하고, 심사위원 심사실명제를 단계적으로 확대하는 등 심사의 일관성과 투명성 강화에도 집중할 계획이다.
질병과 시술 위주의 현 평가를 6개 영역별(환자안전, 근거기반의 효과적 진료, 환자 중심성, 의료이용의 형평성, 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스의 연계 강화, 건강보험의 효율성) 목표에 대한 기관단위 평가로 개편한다.송 실장은 “MRI·초음파 등에 대한 평가방안을 마련해 의료기관 종별 기능을 고려한 평가 추진으로 보장성 강화와 연계한 의료 질 관리 체계를 구축하겠다”고 말했다.
“진료비 가감지급·의료질평가지원금 등 평가결과를 보상과 연계하는 부분도 더욱 확대하겠다”고 밝혔다.‘현장중심 열린 경영’을 위해서는 심사기준의 합리적 운영을 위해 협의체 등 소통의 장을 마련하고 이해관계자와 협업에 기반한 평가를 실시하겠다고 했다
건강보험 보장성 강화 정책 이행 과정에서 다양한 이해관계자의 참여를 보장하고 의료의 자율성과 필수의료를 규제하고 있는 급여기준을 혁신해 고객과의 세심한 소통을 시도할 예정이다.내부적으로는 조직문화 개선을 통해 관행적으로 행해졌던 부패 위험요소를 제거하겠다고 밝혔다.
한편 심평원은 이사 수 조정과 관련해 국민의 권익을 대표하는 단체 또는 협회가 비상임이사로 참여하는 경우, 기재부장관의 승인을 얻어 이사 수 15인을 초과할 수 있는 법안이 현재 소관위원회에 회부돼 심사 중이라고 밝혔다.