심평원, 비급여의 급여화 및 심사평가체계 개편 추진
국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 2018년 주요 추진 업무의 핵심은 ‘건강보험 보장성 강화’에 방점을 찍은 모양새다.
건보공단은 비급여 발생 차단 및 관리 강화에 힘을 쏟는다. 이를 위해 신포괄수가제 확대 기반을 조성하고 공보험과 사보험의 역할 설정에 연구에 나설 예정이다.
심평원은 의학적 비급여의 급여화를 위한 업무 수행과 함께 비급여 진료비용 관리 강화로 비급여 해소 및 발생 차단을 막아 보장성 강화를 지원한다.
건보공단과 심평원은 1월31일 국회 보건복지위원회 전체회의에서 이러한 내용을 중심으로 한 올해 주요업무 계획을 보고했다.
또한 원가자료 수집 및 분석을 지원해 신포괄수가제 확대 기반을 조성하고 공·사보험의 합리적 역할 설정을 위한 연구 및 정부의 ‘공·사보험 정책협의체’ 운영을 지원한다.
간호간병통합서비스 확대도 지속한다. 2022년까지 간호간병이 필요한 환자에게 충분한 서비스가 제공될 수 있도록 정책적으로 지원하겠다는 것.
이를 위해 제도개선에 대한 이해관계자 의견을 수렴하고 지역본부 전담조직을 활용한 현장 밀착형 홍보·컨설팅 강화를 통해 의료기관 참여를 독려한다는 계획이다.
간호간병통합서비스는 2017년 12월 기준으로 400개소 2만6381병상이 참여 중이지만 이후 목표는 제시하지 않았다.
특히 적극적 재정 관리로 보장성 강화 재원도 확보한다. 급여관리스시템(BMS)을 운영해 부당청구 의심기관 모니터링을 실시하고 수사기관, 금감원 등 유관기관의 업무공조로 부당청구 적발을 강화한다.
또 불법개설기관(사무장병원 등) 행정조사 대상 기관을 2017년 대비 30% 확대해 적발을 강화하고 중장기 지출효율화 과제 발굴 연구 수행으로 예방증진사업, 약제관리 등 분야별 세부 추진과제를 발굴할 방침이다.
이외에도 미래건강보험제도 개선을 위한 정책 개발을 확대하고 빅데이터를 활용한 서비스 개발·보급을 확대하는 등 미래 건강보험제도 개선방안도 마련한다.
심평원도 건강보험 보장성 강화를 주요 추진업무의 핵심으로 삼았다.
의학적 비급여의 급여화를 위해 감염관리, 응급·외상·화상 환자 관련 140여 항목 급여 전환을 검토하고 MRI·초음파 단계별 급여 전환, 급여기준개정검토위원회를 운영한다.
또한 등재 비급여의 급여화도 추진된다. 2018년부터 2022년까지 질환 중증도, 의료 취약계층을 고려해 단계적으로 급여 전환한다. 또 의학적 비급여의 급여화 실무협의체를 운영하고 예비급여 항목 재평가 및 조정 기전을 마련한다.
선택진료비 폐지 및 상급병실 급여화, 신포괄수가제도 확대, 비급여 진료비용 관리를 통해 비급여 해소 및 발생 차단에도 나선다.
이중 신포괄수가제도는 공공병원 중심에서 민간 의료기관으로 참여기관을 지속확대해 2017년 42개소에서 2018년 80개소, 2019년 100개소, 2022년 200개소 이상으록 확대한다. 여기에 올해 하반기까지 비급여 비중 축소에 대한 인센티브 부여 방안도 마련한다.
올해 4월까지 비급여 진료비용 정보도 전체 병원급 대상 107개 항목에서 207개 항목으로 확대를 추진한다.
또 심평원은 환자안전 중심의 의료 인프라도 구축하겠다고 밝혔다. 환자안전 관련 치료재료 별도 보상을 지속 추진하고 고위험물 안전관리 및 간호안전 강화 활동 관련 보상수가 및 수술실 감염예방 활동 보상 수가를 검토하는 동시에 중증외상·응급의료 진료체계 개선을 위한 적정수가도 보상할 예정이다.
최근 이대목동병원 신생아 중환자실 사망사건으로 불거진 신생아 중환자실에 대한 평가도 감염관리 평가지표 개발 후 하반기까지 시행한다는 방침이다.
이외에도 노후장비 일제정비 및 관리방안, 특수의료장비 품질관리 검사기준 상향조정 및 관련 규칙 개정도 이뤄질 전망이다.
특히 심사평가체계 개편 역시 보고됐다. 의료 이용량 실시간 모니터링 시스템을 올해 11월까지 구축한다. 또한 △심사 종합정보 원스톱 조회 서비스 실시 △심사결과, 심사조정내역서 운영방법 전면 개선 △합리적 의료비용 운영을 위한 심사체계 개선방안 연구용역을 통해 임상 현장 중심의 예측 가능한 기관단위 심사로 개편한다.
평가체계는 질병·시술 중심에서 기관단위 평가로 전환하고 일차의료 활성화 등 의료기관 종별 기능을 고려한 평가체계를 구축한다.
아울러 가치기반 심사평가체계 구축을 위해 진료량 중심에서 가치기반 심사평가로 전환하고 지난해 개발된 가치기반 심사평가 모형을 활용한 시범운영도 실시된다.
