내년부터 2차 상대가치개편 2단계를 적용해 그간 저평가됐던 수술·처치·기능 분야의 상대가치 점수를 상향 조정한다.
이와 함께 지나치게 세분화돼 있는 검체검사 영역을 의학적 원리에 기반해 분류체계를 간소화할 예정이다.
또 환자 안전 및 감염 예방에 효과가 있는 수술방포/멸균대방포, 멸균가운 등 항목을 별도 보상하고, N95 마스크에 대한 수가 보상도 시작한다.
보건복지부는 11월29일(수) 제21차 건강보험정책심의위원회(위원장 권덕철 보건복지부 차관)를 개최하고 2차 상대가치 2단계 적용 및 검체 검사 수가항목 정비 등을 위한 ‘건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(안)’, 수술방포/멸균 대방포 등 일회용 치료재료 별도 보상을 위한 ‘치료재료 급여‧비급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)’, 비소세포폐암 표적치료제(타그리소정) 신규 등재 관련 ‘약제급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)’ 등을 의결했다.
이와 함께 ‘선택진료비 폐지에 따른 보상방안’, ‘자동조정기전을 반영한 2018년도 입원환자 식대수가(안)’, ‘영유아건강검진 수가 조정’, ‘장애인주치의 시범사업 추진계획’ 등도 보고했다.
우선 내년 1월부터 선택진료가 전면 폐지될 예정이며, 의료기관의 손실에 대해서는 저평가돼 있는 수가 인상 조정, 의료질평가지원금 확대 등을 통해 보상할 계획이다.
또 내년 2분기부터 중증장애인의 장애로 인한 건강문제 및 만성질환 등 일상적 건강문제의 관리를 담당하는 장애인건강주치의 시범사업이 실시된다.
올해 12월5일부터는 비소세포폐암 환자 표적치료제인 ‘타그리소정(한국아스트라제네카)’의 건강보험 적용이 가능해진다.
선택진료 폐지에 따른 보상방안
내년 1월부터 선택진료가 전면 폐지될 예정이다. 보건복지부는 그 동안 비급여 의료비 부담을 경감하기 위해 2014년부터 단계적으로 선택진료제도 개편을 추진해왔다.
이번 개편에 따라 일부 남아있었던 선택진료가 완전히 폐지되고 선택진료에 따른 추가 본인부담이 없어지게 된다.
이번 건정심에는 선택진료 폐지에 따른 의료기관 손실에 대한 보상방안을 보고했다. 손실 규모는 2017년 기준 약 5천억원이다.
손실보상은 ①저평가 항목 수가 인상(약 2천억원) ②의료질평가지원금 확대(약 2천억원) ③입원료 인상(약 1천억원)을 통해 이뤄지며 연내에 선택진료 보상 관련 수가 개편안을 확정할 계획이다. 특히 수술‧처치 항목을 중심으로 병원 내 인프라가 취약한 진료과목 등 고려해 보상한다는 방침이다.
신약 등재
우선 건정심은 국민건강보험공단과 약가 협상이 완료된 비소세포폐암 환자 표적치료제 ‘타그리소정(한국아스트라제네카)’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.
비소세포폐암 표적치료제인 타그리소정은 그간 환우단체 등 환자들로부터 건강보험 적용 요청을 계속 받아왔던 약제였다.
이번 의결로 비소세포폐암 환자 치료제의 건강보험적용이 가능해져 항암신약에 대한 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.
보건복지부는 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 11월30일자로 개정해 12월5일(화)부터 타그리소정이 건강보험을 적용받을 수 있도록 할 계획이라고 밝혔다.
제2차 상대가치 개편 2단계 점수 도입 및 검체검사 분류 개편
2017년 4월 건정심에서 의결한 2차 상대가치개편 세부추진방안에 따라 2018년 1월부터 2단계 점수를 도입키로 의결했다.
2차 상대가치개편은 1차 개편(2008~2012) 이후 변화된 진료비용 및 의료 행위 특성 등을 반영하고, 검체·영상 영역보다는 수술·처치 등 인적자원투입이 많은 행위에 대해 높은 보상이 이뤄지도록 유형별 불균형을 조정하는 것이다.
다만 급격한 수가조정으로 인한 혼란 방지를 위해 2017년 7월부터 2020년 1월까지 매년 25%씩 단계적으로 적용키로 했다.
상대가치개편에 따라 중증수술 등 필수서비스가 안정적으로 공급되고, 장기적으로는 건강보험체계 효율화 및 재정 안정화를 유도할 것으로 정부는 기대하고 있다.
또 세분화되고 나열식인 검체 검사 분류체계를 간소화하고, 수가 체계도 정비키로 했다.
현재는 새로운 수가항목 신설 요청이 있을 경우 기존 급여 또는 비급여 항목과 동일한지를 확인해 신의료기술평가 대상여부를 검토하고 있다.
하지만 수가 항목이 지나치게 세분화돼 있어, 목적 및 원리가 같아도 미세한 방법의 차이만 있으면 신의료기술평가 대상으로 판단해 실제 현장에서 사용되기까지 오랜 기간이 소요됐다.
건정심은 검체 검사 분류체계를 개편해 목적 및 원리 등이 동일한 항목은 같은 그룹으로 분류하고, 동일한 그룹 내에서 자원소모량이 유사한 항목은 동일한 수가를 산정할 수 있도록 개선키로 했다.
이를 통해 불필요한 신의료기술평가를 줄이고 의료현장에서 신속하게 사용될 수 있도록 하는 한편, 건강보험 적용 시 수가수준에 대한 예측가능성을 높인다는 방침이다.
자동 조정기전을 반영한 2018년도 입원환자 식대 관련 수가(안)
2017년 1월1일부터 입원환자 식대에 매년 경제상황 변화가 반영되도록 수가 자동조정기전을 마련했다.
이는 2016년 11월 건정심에서 전전년도 소비자물가지수 변동률을 반영해 조정하기로 결정한 데 따른 것이다.
이에 2016년 소비자물가지수변동률(1.0%)을 반영한 2018년 식대수가 인상안을 마련해 2018년 1월1일부터 시행할 계획이다.
감염 예방 및 환자 안전을 위한 일회용 치료재료 별도 보상
내년 1월부터 일회용 수술방포/멸균대방포, 멸균가운, ‘N95마스크’ 등 감염예방을 위한 치료재료 3종에 대해 별도의 보상이 가능해진다.
이는 ‘환자 안전 및 감염 예방을 위한 일회용 치료재료 별도보상 로드맵’에 따른 것이다.
현재는 관련된 수술·처치 중에 치료재료 가격이 일부만 포함돼 있어, 반드시 필요한 재료이더라도 충분히 사용하지 못하는 문제점이 있었다.
수술포는 134개 품목을 수술시간, 난이도 등에 따라 10종류로 구분해 차등 보상(약 9천원~8만3천원 수준)하고, N95마스크는 결핵, 수두, 홍역 등 환자가 격리실에 입원할 경우 입원일수당 수가(1인, 2인, 다인실에 따라 차등)로 보상한다. 총 재정은 621억원~707억원이 소요될 것으로 예상된다.
일회용 치료재료의 적정 보상을 통해 의료기관이 감염의 우려가 있거나 환자 안전에 필요한 치료재료를 적정하게 사용함으로써 체계적인 감염 예방 및 환자 안전 관리가 가능할 것으로 기대된다.
영유아 건강검진 중 발달평가 및 건강교육 수가 현실화
2007년 제도시행 이후 동결됐던 발달평가 및 건강교육 수가가 인상되고 모유수유 교육항목 추가, 전자미디어 노출 관련 교육 확대 등 영유아건강검진의 내실화 방안이 시행될 예정이다.
이를 통해 영유아건강검진기관의 참여 확대로 건강검진 대기시간이 단축되는 등 영유아건강검진의 질 향상과 보호자 만족도가 증가될 것으로 기대된다.
‘장애인건강주치의’ 시범사업 추진
2018년 2분기부터 ‘장애인건강주치의’ 시범사업이 추진된다.
장애인건강주치의는 만성질환 또는 장애로 인해 건강관리가 필요한 중증장애인을 대상으로 하며, 장애인이 주치의제에 참여하는 의사 중 원하는 의사를 방문하여 신청을 하면 서비스가 개시된다.
주치의는 장애로 인한 건강문제를 관리하는 주장애관리의사와 만성질환 및 일상적 질환을 관리하는 일반건강관리의사로 구분되며 장애인은 원하는 유형의 주치의를 선택하면 된다.
주치의는 1년마다 장애 및 만성질환 등 건강상태를 평가해 관리 계획을 수립하고 주기적인 교육·상담을 제공하며, 타 전문과목 병의원으로의 의뢰·연계 등 의료 이용 조정 역할을 수행한다.
주치의제가 도입돼 장애로 인한 건강문제, 만성질환 등에 대한 예방적 관리 서비스가 시작되면 합병증‧2차 장애로의 이환을 방지, 장애인 건강문제를 개선할 수 있을 것으로 기대된다.
특히 장애에 대한 포괄적 관리(경직 관리, 신경인성 방광‧장 관리, 통증 관리, 절단지 관리 등) 등의 새로운 서비스가 제공돼 장애인의 미충족 의료서비스 문제가 일정 부분 해소될 수 있을 전망이다.
보건복지부는 2018년 1분기부터 지역 제한 없이 참여 희망 의사를 모집해 주치의 교육을 실시하며, 교육을 이수한 의사를 주치의로 등록하고 환자의 서비스 신청을 받아 2분기부터는 시범사업을 시행할 예정이다.
