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[KHC]포럼4 : 의료전달체계 재정립과 일차의료 강화 정책
2017년 11월 10일 (금) 15:49:23 오민호 기자 omh@kha.or.kr

좌 장: 김동익 차의과대학 의무부총장
발 제: 권용진 서울대학교 공공의료사업단 단장
토 론: 조비룡 서울의대 가정의학과 교수
정영호 한림병원 병원장
정윤순 보건복지부 보건의료정책과 과장

   
 

◆권용진: 불신과 반목이 의료전달체계의 실패를 가져왔다. 환자의 닥터쇼핑은 의료의 불신 때문이다. 그래서 신뢰중심의 의료체계를 이야기하고 싶다. 신뢰구축의 기본방향은 목표의 구체성, 참여형 거버넌스, 근거중심, 변화관리 등 실현가능한 과제부터 단계적 추진이 필요하다는 것이다. 이미 나와 있는 사업들을 통해 이 모든 것이 가능하다.

예컨대 동네의원은 만성질환에 있어서 신뢰를 구축해야 한다. 지역거점병원은 최소한 자기 지역의 취약 환자를 입원 시켜줘야 할 정도는 돼야 한다. 권역거점은 최소한 3분 진료는 하지 않아야 한다.

가장 큰 문제는 환자가 한번 가면 돌아오지 않는 것이고 동네의원과 지역거점이 경쟁을 하고 있는 것이다. 이미 대학병원 중심의 권역거점병원은 15분 진료 시범사업을 시행하고 있다.

동네의원은 지역사회 일차의료 시범사업을 하고 있고 지역거점병원이 301네트워크 시범사업을 하고 있다. 게이트키핑은 환자가 가장 높은 신뢰를 받고 있는 병원부터 진입장벽이 필요하다.

이제는 적정진료, 적정보상, 적정이용이 필요하다. 의뢰-회송을 환자들이 수용해야 한다. 경증은 동네의원 중증은 대학병원이라는 패러다임으로 변화해야 한다. 문제는 환자가 요구해 상급종합병원으로 의뢰하는 경우가 가장 많다. 이를 규제하는 것이 핵심이다. 언제든 다시 의뢰 가능해야 하고 정기적으로 f/u, 정보공유 등을 해야 한다.

퇴원규제와 회송규제도 필요하다. 퇴원과 회송은 의학적 판단에 근거해야 하고 의학적 판단 외에는 급여화하지 살아야 한다. 환자에게 충분한 설명이 필요하고 의료기관에 내에 퇴원 및 회송이 적절히 이뤄지는지 감시할 조직을 둬야 한다. 감시조직에는 환자 대표를 의무적으로 참여시켜야 한다.

의료전달체계를 개선하는 데 있어 궁극적인 목표점을 합의하는 것은 무의미한 작업이다. 현재의 문제를 하나씩 해결하는 전략만이 실현 가능하다. 모든 문제를 해결하기 위해서는 신뢰구축이 가장 중요한 과제다. 신뢰구축이 가장 빠른 길이다.

◆조비룡: 신뢰가 중요하다는 것에 전적으로 동의한다. 단순히 1차 의료가 쇠약해진다는 것이 아니라 진료의 패턴이 급성질환에서 만성질환으로 변화해 간다는 것이고 지속적으로 늘어난다는 것이다. 값비싼 의료를 글로벌하게 다 줄 수 있나? 그렇다고 복지와 보험에서 다 비용을 제공할 수 없다는 딜레마가 있다. 미국에서 임상예방에 대해 메디케어에서 지원을 하고 있다. 만성질환을 관리하지 않으면 늘어나는 합병증으로 의료비를 감당할 수 없기 때문이다. 이런 문제를 해결하기 위한 역할로 1차 의료가 변화하고 있다. 지금의 1차 의료는 만성질환 관리, 예방까지 관리해야 한다. 그러나 이를 할 수 있는 충분한 능력을 갖추고 있지 못하고 있다. 3차 병원의 성과는 매우 놀라울 정도다. 그런데 3차 병원의 질병 치료만 가지고는 지속성을 갖기 힘들다.

의료전달체계가 없다면 우리가 가지고 있는 재정에서 지속성을 갖기가 힘들다. 지금처럼 1차 의료가 급성질환 치료보다는 만성질환 관리로 역할이 변해야 한다. 1차 의료에서 파퓰레이션 헬스까지 담당해야 한다. 그런데 왜 안되고 있나? 문제는 수가다. 1차 의료의 수가는 자신의 몸 관리를 잘하는 사람과 못하는 사람에게 수가가 똑같다. 그렇다면 엘리트 환자만 받으려고 할 것이다. 지역사회 만성질환 관리 시범사업에서 이런 일이 일어나고 있다. 당연히 진료실 밖으로 나와도 수입이 떨어지지 않게 해야 한다. 만성질환을 관리하고 임상예방서비스를 할 수 있도록 해야 한다. 통합적인 중심 역할을 할 수 있게 의료전달체계를 마련해야 한다.

◆정영호: 의료전달체계가 나오는 것을 보면 고령화가 되거나 만성질환이 많아지게 되면 1차 의료가 강화되고 활성화 돼야겠다고 생각했다. 그러나 과거 정부나 현정부나 보장성 강화가 강력하게 제기되고 있다. 보장성을 강화하게 되면 의료소비자의 부담이 획기적으로 줄어들게 된다. 선택진료제 폐지 이후 상급병원 이용에 대한 국민들의 부담이 줄어들고 대학병원의 높은 의료서비스로 인해 더 가게 됐다. 보장성 강화를 위해 상급종합병원으로 쏠리는 것은 의료소비자 입장에서는 좋은 것이고 합리적인 것으로 볼 수 있다. 그런데 왜 우리는 제약을 하려고 하는 것인가?

문제는 건보재정, 의료효율성 때문이다. 현재의 의료전달체계 논의를 3년 전부터 해오고 있다. 그런데 몇 가지 문제점이 있어 왔다. 1차 의료를 강화하자고 하는데 왜 강화해야 하는가?

결국 1차 의료가 없어졌기 때문이다. 유럽의 전통적인 전달체계를 개념에 두고 있기 때문이다. 1차의료를 명확하게 정의하고 시작하자고 해도 모든 사람들이 생각하는게 다 다르다. 현재의 의원이 1차의료의 행태로 되어야 한다는 것이다. 확실히 용어가 정리되지 않으면 사용하지 않는 게 좋을 것 같다.

두 번째는 1차 의료를 할 수 있는 능력을 가진 인력이 생각보다 많지 않다. 1차 의료 전문 인력을 양성해 내지 못했다.

세 번째로 의원급 의료기관을 개설하는 시설은 근린 생활시설이다. 전혀 환경문제가 없다. 이게 굉장히 만연되어 있다. 1차 의료기관에 2차 진료, 3차진료를 할 수 있는 시설을 갖추라고 하면 못한다. 만성질환만 가지고는 1차 의료기관 운영이 안 된다.

네 번째로 지역사회거점병원인데 취약지 의료에서 여러번 사용한 지역거점병원과 혼동이 된다. 지금까지 지역사회거점병원이라는 것을 정의해 본적도 없다.

마지막으로는 상급종합병원 진료를 너무 많이 하고 있다는 것이다. 협회에 같이 있는 처지에서 진료 좀 조금 하라고 하면 병원 문 닫으라는 말밖에 안 된다.

신뢰구축이라는 방향은 정말 잘 잡은 것 같다. 결국 환자분들이 어떻게 이용하는지에 따라 다르다. 환자분들의 부담과 신뢰가 가장 중요하다. 환자분들의 부담에 대해 어떻게 느끼는지가 중요하고 의료기관에 대한 의료소비자들의 신뢰가 굉장히 중요하다. 각각의 의료기관이 노력해야 할 부분이지만 도울 수 있는 부분도 있다. 의료평가를 기능에 맞게 평가제도를 변경하면 기능 확립에 도움이 될 것이다. 참 어려운 문제다.

◆정윤순: 어디서부터 이야기해야 할 지 무거운 책임감을 느끼고 있다. 오랫동안 묵은 이야기다. 영국식 주치의 제도를 사실상 경험을 해봤고 또 같은 유럽이라도 한국식과 비슷한 나라도 있다. 유럽도 하나의 이론으로 볼 수 없다는 것을 확인했다. 결국 의료전달체계도 한국의 현실을 감안할 수 밖에 없다. 딜레마가 굉장히 많다. 성공 모델을 차곡차곡 만들어나가면서 소비자와 공급자간의 신뢰를 형성하자는 것이 당연한 이야기 같지만 실제 현장에서 시행하기는 어려웠다. 굉장히 의미가 크다. 전달체계협의체를 만들어서 논의를 하고 있지만 협의체에서 합의를 이루지 못하고 있다. 굉장히 이슈가 많다. 난제중의 난제다.

많이 할수록 미궁에 빠지고 있다. 시간도 굉장히 많이 걸리고 있다. 그렇지만은 현재 문제가 있다고 그대로 주저앉을 수는 없다. 공급자간의 거버넌스, 배분 문제에 역시 중요해 질 것이다. 전문가 중심으로 전달체계를 중요하게 보지만 소비자들은 개편 필요성에 인식을 하지 못하고 있다.

기능재정립 결론을 못내는 상당부분은 8~90년대 역사적인 부분과 시대환경이 반영됐고 사실상 규제가 없어지면서 적응이 되어 버렸기 때문이다. 화학적 결합에 의해 지금 새롭게 리모델링을 하다 보니 어려움이 있는 것 같다.

오늘 발제자의 주장에서 가장 피부에 와닿은 것이 현실적으로 가능한 세 가지를 성공적으로 만들자는 제안으로 공감이 많이 됐다.

역량을 강화하는 것은 새로운 시대에 꼭 필요하고 공급자간 협의모델도 반드시 요구된다. 환자와 의료기관, 의료기관간 지역사회 신뢰 회복이 중요한 것 같다. 시범사업을 통해 모델을 확산해 나가는
게 굉장히 중요하다.

3차 의료 15분 진료 시범사업에 대한 갑론을박이 많다. 발제자가 오직 답답하면 시행중인 시범사업부터 하나하나 성공해 나가자고 할까 싶다. 가능하면 지역 자체 권역에서 해결할 수 있도록 지역거점병원에 대한 모델을 여러 가지 생각하고 있다.

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