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[KHC]포럼2 : 장기요양보험
윤종률 한국장기요양학회 회장 '한국 장기요양보험제도의 과제'
2017년 11월 06일 (월) 09:58:14 최관식 기자 cks@kha.or.kr

발제 : 윤종률 한국장기요양학회 회장(한림의대 가정의학교실 노인병학 교수) 한국 장기요양보험제도의 과제
좌장 : 정형선 부위원장(장기요양위원회)
토론 : 이윤경 한국보건사회연구원 인구정책연구실 장기요양연구팀장, 이왕준 명지병원 이사장

   
▲ 사진 왼쪽부터 윤종률 한국장기요양학회 회장, 이윤경 한국보건사회연구원 연구위원, 이왕준 명지병원 이사장, 정형선 장기요양위원회 부위원장(좌장).

요양병원·시설 통합전략과 재설계 필요

비노인·경증 장애자도 수급에 포함해야

   
▲ 윤종률 회장

윤종률 : 노인환자를 보는 입장에서 장기요양보험제도에 관심을 가지지 않을 수 없다. 우리나라 총인구수는 2016년말 기준 5천170만명이고, 65세 이상이 13.0%인 670만명, 0~14세가 13.4%인 691만명이다.

우리나라는 곧 세계 최장수국가가 된다. 랜싯 2017년 2월호에 발표된 논문에 따르면 우리나라는 2030년 인류 역사상 처음으로 여성의 평균수명 90세인 나라가 된다. 현재 81.9세다. 오래 사는 노인들 중 만성질환을 갖지 않은 사례는 점점 줄어들고 있다. 현재 전체 노인의 약 10% 수준이다. 사람 몸속에 가장 많은 질병을 가진 연령대가 70대다. 병원에 오면 4~5가지 질병을 한 번에 치료한다. 대부분 낫는 병이 아니라 만성병이다. 반드시 합병증으로 이환돼 기능장애를 유발한다.

WHO의 노인보건의료 목표는 건강노화다. 복합적이고 지속적인 케어가 필요하다. 오늘은 장기요양보호 시기에 대해 말씀 드리겠다. 장기요양보호는 기능이 떨어져 움직이기 힘들고 혼자 내버려두기 힘든 사람에게 서비스를 제공하는 것이다. 반드시 보건의료서비스와 사회적인 수발이 제공돼야 한다.
핵심 원칙 3가지는 △자립지원 지향 △대상자 중심 △통합연계 강화로, 이 3가지를 지켜야 장기요양보호서비스가 제대로 이뤄진다.

우리나라는 실질적 서비스 효과 평가가 부재하고 시설서비스 중심이며 재가서비스 역시 부족하다. 또 서비스 내용의 포괄성 및 질적 수준이 미흡하고 제한적 수급 대상자 규모, 의료/수발 분리에 따른 의료 연계 미흡, 장기적 재정 안정성 우려 등의 문제점을 안고 있다.

의료와 수발을 분리하는 문제를 해결해야 한다는 게 오늘 얘기의 핵심이다. 인프라 부족에 따른 대상자 축소의 문제도 있다. 중증기능장애자 우선이다. 또 가족부담 감소에 치중돼 있다. 노인만 대상으로 하고 있는 것도 문제다. 또 의료와 분리됨에 따라 만성질환관리가 단절되고, 대상자보다 제공자 중심으로 운영되고 있다.

지속가능한 장기요양을 위한 요양예방서비스도 미비하다. 경증 대상자 관리서비스 역시 부실하다. 실질적인 목표는 집에서 살 수 있도록 하자는 것이다. 지금은 가족 부양 부담을 줄이는 데만 치중돼 있다. 재가형 서비스를 강화해야 하는데 이런 시스템이 부족하다. 전반적으로 서비스의 내용이나 포괄성이 부족하다.

노인장기요양에서 ‘노인’을 떼고 장기요양으로 전환해야 한다. 비노인 기능장애자도 수급대상으로 전환해야 한다. 단기적 방안으로 노인성질환의 범위 확대도 필요하다. 중등도 이하 경증 기능저하자도 대상에 포함시켜야 한다.

장기요양보험에서 의료연계 강화는 반드시 필요하다. 건강관리는 질병관리가 우선이다. 장기요양서비스는 기능저하 보조가 우선이다. 현재 의사가 관여하는 부분은 의사소견서 작성과 방문간호지시서 작성, 등급판정위원회 참여, 입소시설에 대한 촉탁의 또는 협력의료기관 역할 제공 등이 전부다.

장기적으로는 재정 안정성을 모색해야 한다. 앞으로 노인인구가 늘어나면 수급대상자는 기하급수적으로 늘어나게 된다. 향후 장기요양보험료 인상은 불가피하다. 현재 건보료의 6.55% 비율이다. 너무 급하게 서두르지는 말자. 그렇지만 절대로 멈추지도 말자. ‘Sin prisa, pero sin pausa.’

   
▲ 이윤경 연구위원
이윤경 : 방향에 대해서는 대부분 동의한다. 다만 시점에 있어서 우선순위의 고민을 하고 있다. 답은 나왔다. 내 집에서 나이들기(Ageing in place) 욕구를 감안할 때 절대로 요양시설에 가고 싶지 않겠지만 오죽하면 갔겠느냐는 지적이 많이 나온다. 시설이나 요양병원에 가기 싫다는 욕구가 크지만 다른 대안이 없어서 간다. 슬픈 현실이다.

요양시설이나 요양병원에 3개월 이상 있는 경우는 전체 노인의 약 4%다. 독일이 4.1%다. 일본도 2.7%다. 우리나라가 독일과 거의 같은 수준이다. 자녀와 동거하는 비율이 점점 줄어들고 있다. 시설 입소자 대부분이 혼자 살고 있다. 핵심은 노인 입장에서 생각해보자는 것이다. 통합적으로 연계가 일차적으로 이뤄져야 하는데 인프라가 되어 있지 않다. 사례관리가 필요하다.

가족에 대한 지원도 필요하다. 장기요양에서 현물급여만 제공하고 있다. 적극적으로 현금급여를 해야 한다고 생각한다. 가족이 돌보고 싶어하는 가정도 있다. 정보도 주고, 휴가도 줘야 한다. 배우자나 가족이 돌봐줄 수 있는 체계가 필요하다.

독일과 일본, 네덜란드는 장기요양에 있어서 큰 개혁을 하고 있다. 그 중에서 가장 큰 부분이 주거와 관련된 것이다. 독일은 2명 이상이 모여 살면 추가적인 급여를 제공한다. 함께 살도록 독려하는 차원이다. 우리나라는 부부가 모두 대상자면 한 번에 재가서비스 제공을 할 수 없다. 비효율적이다. 공동주거형태로 하면 대규모로 노인을 눕혀놓고 질 낮은 서비스를 제공하기 때문에 그렇게 됐다고 한다. 서비스뿐만 아니라 공동주거도 고려해야 에이징 인 플레이스가 가능하다.

우리나라는 IT 선두주자인데 요양보호에 있어서만큼은 뒤처진 느낌이다. 외국의 경우처럼 아이패드를 갖고 다니면서 업무처리와 소통을 하는 것을 볼 때 부러웠다. 요양보호에 있어서도 IT기기를 활용하면 효율성을 더 높이리라 본다.
   
▲ 이왕준 이사장

이왕준 : 노인요양병원을 6년째, 노인요양원 2곳을 8~9년째 운영하고 있다. 유럽보다는 일본이 우리나라에 더 많은 교훈을 준다고 본다. 미시담론보다는 제도적인 측면에서 거시적인 얘기를 안 할 수가 없다. 10년 전 처음 도입할 때는 우선 시작하는 게 급했다. 이제 10년이 지났으니 다음 단계로의 이행이 필요한데 정부는 장기요양서비스에 대해서는 언급도 없다. 치매 얘기만 한다. 치매환자가 전체 장기요양환자의 1/3이 된다 하더라도 나머지에 대해서는 아무 얘기도 안 한다.

올해 8월 기준 노인인구 비율이 전체의 14%를 넘어 고령사회로 들어갔는데 700만명이 65세 이상이다. 그 가운데 28만명이 누워 있다. 요양병원과 요양원 합쳐서 40만병상이다. 12만병상이 중간기 병상이고, 28만병상이 장기다. 옮겨다니는 환자를 감안할 때 중간기가 6만명 정도 되고, 35만명 정도가 장기환자다. 요양시설이 10년 전 설계할 때 가장 우려했던 방향인, 고려장화되고 폐허가 되고 있다.

요양시설도 제대로 운영하면 적자다. 원장 월급도 주기 빠듯하다. 요양제도에 대한 근본적인 검토와 세대 전환이 필요하다.

요양병원과 요양시설을 구분하지 않고 통합하려는 전략과 재설계가 필요하다. 전체를 다 뒤집어엎기는 어렵지만 중증 노인부터라도 해야 한다. 통합의료체계를 만들어서 가야 한다. 통합을 위한 후반기 케어의 새로운 통합적 재설계가 필요하다. 그 정도의 변화가 아니라면 큰 의미가 없을 것이다. 의료와 돌봄을 분리하지 않기 위해서는 처음부터 촉탁의 제도 형태로 가서는 안 된다. 요양시설이 고려장이 되지 않도록 하기 위해서는 반드시 헬스케어가 제공돼야 한다.

장기요양보험제도는 결혼을 잘못 했다고 물릴 수 없는 것처럼 함께 가야 한다. 고쳐가면서 극복해 가야 한다. 지금은 지하 단칸방에서 살지만 조만간 해가 나오는 지상으로, 거실도 있고 부엌도 있는 방으로 가야 한다. 계속 거기서 살아야 한다면 그게 삶인가? 제도가 개선되고 업그레이드되려면 계속 떠들어야 한다. 부모가 알아서 챙겨주지 않는 것과 같다.

   
▲ 김덕진 이사장
김덕진(플로어) : 장기요양에서는 사람이 서비스를 제공해야 되지만 표준이용계획서를 갖고 똑같이 적용하게 한다. 사람의 욕구는 모두 다르다. 그 사람에 맞는 서비스가 제공돼야 한다. 또 서비스의 제공기준 자체가 잘못 됐다. 이용자 중심이 돼야 하는데 재정 안정화에 기준이 맞춰져 있다. 그래서 서비스가 제대로 되는 게 없다. 재활을 해야 일상생활을 유지할 수 있는데 이것도 할 수 없다. 현물급여가 한정을 시키고 있다. 이런 모순이 있다. 재가를 제대로 하려면 적자가 나서 제대로 할 수 없다. 보건의료복지의 장벽을 제거해야 발전이 가능하다. 장기적으로 노인의 삶의 질 향상에 보탬이 되는 제도가 마련됐으면 좋겠다.

윤종률 : 논의의 폭을 넓히면 현재와 같은 요양병원과 요양원은 대개 제공자들의 희생을 바탕으로 운영된다고 하는 게 맞을 것이다. 물론 이는 잘 하는 병원의 경우에 국한된다. 잘 하지 않는 병원은 환자를 방치한다. 그러면 돈이 남는다. 더 해주면 돈이 더 든다. 열심히 잘 해주면 거기에 대한 보상이 이뤄져야 하는데 그게 안 되고 있다. 요양병원과 요양원 모두 마찬가지다.

의료에서 장기요양을 바꾸도록 의료 쪽에서 압력을 가하는 방법이 있다. 일본이나 다른 나라에서 많이 하고 있는 방법인데, 평가를 제대로 해주는 것이다. 급성기병원에서 충분히 체크를 해서 내보내면 장기요양서비스에서 할 일을 개발해 주는 셈이 된다.

지난해부터 일본은 퇴원상담서비스 수가를 주고 있다. 병원에서 환자를 내보낼 때, 전환기의료에서 열심히 통합케어하도록 압력을 가할 필요가 있다. 병원쪽에 복합체를 만들어 잘 하는 흐름을 모델로 자꾸 제시해주면 훨씬 현실적일 것이라 생각한다.

이왕준 : 인력문제를 정책의 1순위로 다뤄야 할 때가 됐다. 정책이나 돈 문제는 어떻게든 해결할 수 있지만 인력은 하루아침에 해결할 수 없다. 제일 중요한 것은 인력의 문제다. 모든 얘기는 인력 문제가 결론이 돼야 한다. 모든 정책에서 인력의 양과 질을 다루지 않는다면 그건 다 거짓말이다.

정형선(좌장) : 현재 의과대학 입학정원은 3천58명이다. 2003년 이후 14년간 동결됐다. 양이 문제가 아니라 질과 배치가 문제라는 얘기들을 많이 한다. 우리나라에서 문제는 양이다. ‘입학정원’. 이게 진리다. 적어도 의과대학 3천600명 정도의 입학정원을 만들어야 한다.
 

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