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[KHC]회복기병원 및 재활전문병원의 향방은
회복기재활 위한 시설·인력기준과 과정·결과지표
엄격히 확인하는 전제 하에 가산입원료 적용을
2017년 11월 02일 (목) 01:06:38 윤종원 기자 yjw@kha.or.kr
# 발제자 : 정형선 연세대 보건행정학과 교수

의료필요도가 낮은 환자의 요양병원 입원과 입원처치가 필요한 환자의 요양시설 입소가 문제다. 요양병원은 입원에 제한이 없으나 요양시설은 요양필요도가 높은 사람으로 제한하기 때문이다. 상대적으로 요양시설에 비해 요양병원의 병상이 과다하다. 우리나라 요양병원의 병상수는 인구 천명당 23.9인데 반해 요양시설은 22.3에 불과하다.

급성기에서는 입원일수의 연장에 제약을 두고 있고, 급성기병원의 입장에서도 장기입원은 수익성이 낮기 때문에 급성기치료가 끝나면 퇴원을 시키게 되나, 뇌병변환자, 척수손상환자 등은 가정에서 생활과 의료이용이 어려우므로 여러 병원을 전전하게 된다.

요양병원에는 회복기, 유지기의 장기입원환자가 뒤섞여 있고, 재활서비스를제공할 시설을 갖추지 못하거나 재활서비스 제공의 의지가 없는 경우가 많다. 일반병원은 간병비 등의 부담이 큰 데, 일부 요양병원은 간병비를 받지않는 경우도 있다.
일부 요양병원의 노인환자 억제 및 학대, 노숙자 환자 유인 감금, 안전시설 미비, 허위 청구는 이미 사회 문제화 됐다.

2008년부터 시작된 건강보험에서의 일당정액방식 이후 제대로 된 재활을 제공하는 요양병원은 적자를, 부실한 서비스를 제공하는 요양병원은 이익을 남기는 구조가 됐다. 이는 사무장병원의 증가를 초래했고, 요양시설과의 출혈경쟁한다.
반면 정부 지정 재활전문병원은 10개뿐으로 고령사회를 맞이하는 상황에서 종합적이고 전문적인 재활을 제공할 여건이 마련되어 있지 않다. 

이에 정부는 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률에 따라 재활의료기관 지정운용 수가 시범사업을 내년까지 실시한다. 대상기관은 병원 중에서 공모방식으로 약 10개 선정했다.

급성기 재활전문의가 적절히 배치되면 좋겠지만, 그 외의 의료인력도 급성기재활의 중요성을 인식할 필요가 있다. 재활 간호인력과 물리치료사 내지 작업치료사 배치가 적극적으로 이루어져야 한다.
수가를 통한 보상방안을 강구해야 한다.

현재 대학병원의 급성기 재활의료는 많은 공간과 인력만 소모해 병원 적자를 초래한다. 시간을 두고 해결할 과제다.

회복기 재활병동 가산입원료를 신설해 회복기 재활의 여건 마련해야 한다. 가정복귀를 위한 재활을 집중적으로 실시하고 뇌혈관질환 또는 대퇴골 경부골절 등 회복기재활이 필요한 환자가 80% 이상 입원해야 한다.

급성기질환에 대해서는 병리과정을 확인, 진단해 병인을 제거하는 '의학적 모델'이 적합하지만, 만성질환은 '생활모델'이 더 적합하다.
급성기에서 회복기를 거쳐서 건강을 어느 정도 회복한 사람들의 활동성을 높임으로써 기능 상태와 건강을 유지 증진시키고, 가정생활과 사회생활에 적극적으로 참여 할 수 있도록 한다.
팀 어프로치를 위해서는 간호사, 물리치료사, 작업치료사를 대폭 증원 필요가 있다. 간호인력 44만명, 물리치료사 3만명, 작업치료사 6천명으로는 부족하다.

가정이나 시설에서 생활하면서도 전문적인 재활상담이나 재활서비스를 받을 수 있으려면 건강보험을 재원으로 외래에서 종합재활 및 지역재활서비스를 받을 수 있어야 한다.
의료법에 따른 재활전문병원 및 장애인건강법에 따른 재활의료기관에 대한 회복기재활 가산입원료 적용은 시범사업의 결과를 참고하면 된다.

일반 급성기병원 및 요양병원에 회복기 재활병동을 구분해서 두고, 회복기재활을 위한 시설·인력기준과 과정·결과지표를 엄격히 확인하는 전제 하에 회복기재활 가산입원료를 적용하면 된다.
요양병원의 규모를 고려할 때 요양병원 전체가 회복기 재활병동을 구성해야 할 경우가 많을 것이다. 요양병원 중 일부는 유지기 요양병원으로 전환하거나, 회복기 재활병동을 제외한 나머지를 유지기 요양병동으로 규정하는 방안도 제안한다.
요양병원 중 병원의 수준을 유지하기 힘든 경우 즉, 종합재활을 위한 산정기준 및 인력기준 미달시 요양원 등 시설로 전환 또는 타 사업 전환을 유도하고 행정조치 또는 현재보다 훨씬 낮은 감산수가를 적용해야 한다.


# 토론자 : 우봉식 대한재활병원협회 회장

재활병원 종별 신설 주장을 2015년부터 하고 있다. 요양병원에서 재활의료서비스 제공하면서 불편함이 있는데, 바로 일당정액제다.
환자의 중증도를 낮추는 것이 치료 목적이어야 하는데 치료할수록 수가가 깎이는 구조다. 하루빨리 개선돼야 할 부분이다.

현행 의료전달체계는 불합리하기 때문에 규모에서 기능중심으로 바뀌어야 한다. 평균 수명 50세에 불과한 1970년대 의료기관의 규모에 따라 1-2-3차 전달체계로 정립됐으나. 지금의 인구고령화, 소득증대, 만성 노인성질환의 증가에 따른 다양한 의료 수요를 해결하지 못하고 있다.

현행 수가체계는 급성기는 행위별 수가로 만성기 요양병원은 일당정액제로 이뤄져 있는데 두가지 수가 체계로는 기능의 회복과 사회 복귀를 목표로 하는 재활병원에는 부적절하다. 병원단위의 별도 재활수가 체계 적용이 바람직하다.

재활의료기관 중 현재 신체기능 회복을 목표로 한 집중 회복기 재활의료를 공급하는 기관이 부재하고, 재활전문의 역할에 대한 인식이 부족하다. 기존 의료체계에서 나타나는 현상은 결국 재활난민을 유발할 수밖에 없는 구조다.
병동제로 가면 병상 수 관리와 질 관리가 우려가 된다.

그래서 시범사업에서는 병원 단위로 해보고 그 다음에 효과적인지 평가해 보고, 정말로 필요하다면 병동제도 고려해 볼 수 있다. 하지만 병동제로 한다면 누가 투자하려 하겠나.

일본의 경우 병동제로 운영돼도 큰 문제가 생기지 않았던 것은 지역별 병상총량제 적용으로 적절한 병상 수 조절기전이 있었기 때문이다. 또한 일본은 재활의학과 전문의 수가 2천명 정도로 우리나라 전문의 수 2천200명보다 적어서 집중재활의료 서비스를 공급하는 것이 불가하다.

재활종별 신설 논의의 핵심은 급성기, 유지기 하지 말라는 것이 아니다. 병원 단위로 해도 병동제가 불가능한 것은 아니다. 집중재활(회복과 사회복귀, 기능회복 목표)체계를 만들자는 것이다.
기존의 요양병원이나 급성기 병원의 재활은 기존 수가체계에서 충분히 수행 가능하다.


# 토론자 : 손덕현 대한노인요양병원협회 부회장

과연 회복기 병원의 종별신설이 필요한가. 아니면 회복기병동을 운영하는 것이 효율적인가에 대한 많은 논란이 있다.

우리나라도 병상 기능에 따라 일본과 같이 고도급성기, 급성기, 회복기 병상으로 구분하고 간호사 배치도 병상의 기능에 따라 기준을 달리하여 기능별 접근을 하는 방안을 강구할 필요가 있다.
일본의 사례를 보더라도 병상에 대하여 기능적인 접근이 의료비를 낮추고 병상 수를 감축시키는데 기여할 수 있다고 생각한다.

병원+호스피스병동과 같은 형태로 재활병동을 도입하면 새롭게 재활 병원을 만들 필요가 없다.
요양병원에 입원하기를 원하는 재활환자의 경우 재활치료에 대한 선택권 보장이 필요하다. 전문재활환자가 요양병원의 간병의 특성, 노인케어의 장점을 알고 요양병원의 입원을 원하지만 종별로 가면 오히려 치료를 받지 못하는 경우가 발생할 수 있다.
만성기 재활수가의 체계 구축이 필요하다.

장애의 감소와 회복 촉진을 위한 적극적인 초기재활치료의 확대는 요구되지만 만성기 재활치료를 간과해서는 안된다. 새로운 종별 병원 개설보다는 현재 개설된 요양병원의 문제점에 대한 연구와 해결을 위한 정책 수립이 우선돼야 한다. 재활치료 대상 질병군이 대부분 장애를 남기는 질환들로 180일내 일정기간에 의해 회복되기 어려운 경우가 많다.

만성기재활의 특징은 급성기 재활과 달리 장애를 가진 사람이 자립할 수 있도록 만드는 것이다. 혼자서 걷고, 식사하고, 사회활동을 할 수 있도록 여기에 초점을 맞춘 재활이다. 이러한 재활을 단순한 유지기로 보고 재정절감을 위해 DRG로 묶어버린다면, 장애는 더욱 고착화되고, 추후 의료비 부담의 증가가 되며, 현재 요양병원의 일당정액제로 인한 진료의 질적인 문제 초래와 같은 결과를 가져올 수밖에 없다. 만성기 재활서비스의 기준을 어떻게 가져가야 할지 함께 논의를 해 나가길 바란다.

또한 급성기, 회복기, 안성기 그리고 가정과 지역사회로의 의료복지 연계체계를 위해서 방문재활과 방문진료의 허용과 데이케어서비스의 활성화가 필요하다. 전체적인 큰 틀에서 정책을 함께 고민했으면 한다.

# 토론자 : 정은영 보건복지부 의료기관정책과장

요양병원과 요양시설 기능 정립이 필요하다. 현재 문제점들을 잘 해결하려는 의지가 있다. 요양병원에서 적극적으로 치료하면 적자이고, 가만히 있으면 흑자라는 말이 가슴 아프다. 재활은 요양병원과 시설 문제 못지 않게 복잡한 구조다. 재활의료 시장이 혼재돼 있어 환자, 국가 모두 소모적인 상황이다.

요양병원과 시설의 기능 정립이 현재 보건복지부의 가장 큰 현안에 해당되면 이번 정부에서 근본적인 해결을 할 수 있도록 노력하겠다.
장애인건강권법에 따라 시범사업을 하고 있는데 사회복귀, 기능 회복을 목표로 한다.

이번 시범사업에 요양병원이 누락된 이유는 수가체계와 기관수의 문제였다. 

시범사업을 통해 재활종별 논란을 해결해 나가도록 하겠다. 병동제가 안되는 것에 대해서는 따로 말하지 않겠다. 재활의료기관에 대해서는 열심히 해서 조기에 사회복귀 시키면 거기에 보상이 있어야 한다. 향후 종합적인 대책에 대해 발표할 예정이다. 

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