내년 1월 ‘노인외래정액제’ 개선안 시행
비급여의 급여화를 주요 골자로 하는 일명 문재인케어의 단계적 추진 일정이 일부 제시됐다.
2019년까지 적응증, 횟수, 개수 등을 제한하는 급여를 전면 확대해 본인부담 90% 예비급여로 전환하면서 비급여 해소 및 진료 자율성을 보장하는 한편 기준에 대해 세부 모니터링 체계를 구축 운영키로 했다.
또 등재비급여 3천348개 항목을 생애주기별·질환 등을 고려해 30개 내외의 범주로 그룹핑해 검토한다는 방침이다.
정부는 비급여의 급여화 세부 실행계획을 올해 말까지 수립한다는 계획이다.
보건복지부는 11월1일(수) 오후 제18차 건강보험정책심의위원회(위원장 권덕철 보건복지부 차관)를 개최하고 부의안건으로 이같은 내용의 중간보고를 했다.
이날 건정심에서 보건복지부는 3천800여 개 비급여 항목에 대해 국민 체감도를 고려한 우선순위 결정, 급여화 절차 마련 등 세부실행계획을 연말까지 수립하겠다고 보고했다.
또 신속하게 추진 가능하고 국민의 의료비 부담 완화 효과가 뚜렷한 항목을 11월 안으로 발굴해 추진키로 했다.
실행계획의 주요 내용을 보면 우선 의학적 비급여를 기준, 등재, MRI·초음파로 구분해 급여화 계획을 수립키로 했다.
기준비급여는 적응증과 횟수, 개수 등을 제한하는 급여기준 470여 개를 전면 확대해 비급여 해소 및 진료 자율성을 보장한다는 방침이다. 2017년까지 횟수제한 55개, 2018년에는 횟수와 적응증 제한 168개, 2019년에는 기준외 비급여 등 254개를 대상으로 진행된다.
또 3천348개 등재비급여 항목을 생애주기별·질환 등을 고려해 30개 내외로 그룹핑해 검토하는 한편 국민참여위원회, 전문가 자문 등을 거쳐 우선순위를 결정할 예정이라고 밝혔다.
MRI·초음파는 모두 급여화하되 불필요한 과남용을 방지하는 통제방안도 함께 검토키로 했다. 2020년까지 단계적으로 추진할 계획이지만, 국민적 요구도 및 체감도를 고려해 시행시기를 단축하는 방안도 검토할 예정이다.
또 본인부담률 결정과 예비급여 재평가 체계 구축, 모니터링 체계 신설 등 제도 개선도 아울러 추진키로 했다. 이 가운데 급여화 과정의 수가 산정수준은 비급여 관행수가의 반영 정도, 치료재료 가격 산정 시 의료행위 수가 인상 등 쟁점을 검토하고, 본인부담률 조정 원칙에 대한 결정기준을 수립키로 했다.
예비급여 재평가는 3~5년마다 실시하기로 한 원칙을 구체화해 절차 및 수행체계를 마련키로 했다. 재평가는 심평원이 수행하되 안전성·유효성 문제가 있거나 비용효과성에 심층 연구가 필요한 경우에는 NECA(한국보건의료연구원)에 의뢰하기로 했다.
특히 비급여의 급여·예비급여 과정에서 의료기관 손실이 발생하지 않도록 충분한 보상을 원칙으로 하고 다양한 보상방안을 검토키로 했다.
또 선택진료와 상급병실 급여화에 따른 수가보전은 비급여 규모와 보전 규모의 차액을 보상하되 종별로 손실 규모를 보전키로 했다.
사회적 의견수렴을 위해 병원협회와 의사협회 및 상급종합병원 기조실장협의체를 각각 꾸려 비급여의 급여화 미 수가보전 등의 논의를 병행해 나간다는 계획이다. 이와 함께 건정심 소위를 주기적으로 개최해 보장성 대책 실행 계획과 추진 상황을 협의해 나가기로 했다.
이와 함께 국민참여위원회 등 일반 국민의 참여 기회를 제공하고 올 12월까지 비급여의 급여화 추진계획 실행계획을 수립키로 했다.
이날 건정심에서는 또 ‘노인외래정액제 개선방안’을 보고 받아 논의했다.
노인외래정액제 개선
노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급 외래 진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하인 경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도로 노인 복지 향상을 도모하기 위해 도입됐다.
의원급의 경우 1만5천원 이하는 1천500원만 부담하고, 약국은 1만원 이하 1천200원 부담, 한의원(투약처방)은 2만원 이하 2천100원 부담한다.
그간 정액제로 인한 환자와 의료기관 간 갈등, 의료 이용 왜곡 등의 문제가 지속적으로 제기돼 지난 제15차 건정심에 개선방안이 보고된 바 있다.
이번 제18차 건정심에서는 별도의 협의체를 통해 논의된 치과, 한의과, 약국의 개선방안을 포함한 노인외래정액제 단기 및 중장기 개선방안을 논의했다.
단기적으로는 정액구간으로 인한 본인부담 급증을 완화한다. 기존의 개선안은 1만5천원 이하의 구간에서도 본인부담금이 지속적으로 줄어 의료 이용이 지나치게 증가할 가능성이 있었다.
이에 따라 의료 이용에 대한 ‘최소한의 본인 부담’을 정액구간으로 설정하도록 기존 안을 수정‧보완하고, 정액구간을 초과하는 경우 점진적으로 늘어나는 정률 구간으로 개편하기로 했다.
중장기적으로는 현행 방식의 노인외래정액제를 폐지하고, 1차 의료기관에서 지속 관리가 필요한 외래 진료에 대한 본인 부담률을 30%에서 20%로 낮출 계획이다.
외래정액제 단기 개선안은 국민건강보험법 시행규칙 개정을 거쳐 2018년 1월부터 시행될 예정이다.
신약 등재
또 이번 제18차 건강보험정책심의위원회에서는 건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 유방암 환자 표적치료제 ‘입랜스(한국화이자)’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.
유방암 표적치료제인 입랜스캡슐은 그간 유방함 환우단체 등 환자들로부터 건강보험 적용 요청을 계속 받아왔던 약제였다.
이번 의결로 유방암 환자 치료제의 건강보험적용이 가능해져 항암신약에 대한 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.
비급여 시 월 약제비는 약 500만원이었으나 건강보험 적용으로 월 환자부담은 약 15만원 수준으로 경감된다.
보건복지부는 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 11월2일자로 개정해 11월6일(월)부터 건강보험을 적용받을 수 있도록 할 계획이라고 밝혔다.
한편 이번 건정심에서 함께 심의됐던 비소세포폐암 표적치료제인 ‘올리타정(한미약품)’은 임상3상시험을 전제로 조건부 허가된 약제임을 감안해 국민건강보험공단과 제약사 간 협의를 통해 임상시험 기한의 불확실성을 해소하도록 하는 내용의 부속합의 후 차기 건정심에서 의결하기로 했다.
참고로 올리타정의 신속한 건강보험 급여 적용을 위해 국민건강보험공단과 제약사 간 협의 완료 시 건정심 서면 의결 후 등재할 예정이다.
