실손보험 청구금액 상당부분이 비급여…개선 시급해
민간보험 비급여제도로 인한 국민 의료비 증가가 사회적 문제로 떠오른 가운데 이를 해결하기 위한 방안으로 현행 진료비청구확인제도 확대 필요성이 제기됐다. 아울러 의료기관이 표준화된 비급여 명칭과 코드를 우선 사용토록 의무화하고 민간보험 비급여 전문심의기구 설립과 함께 법규정 정비도 마련돼야 한다는 지적이다.
7월6일 국회입법조사처가 발간한 정보 소식지 ‘이슈와 논점’에서 김창호 경제산업조사실 금융공정거래팀 입법조사관은 ‘민간보험 비급여제도의 문제점과 개선방안’을 통해 이같이 밝혔다.
현재 비급여진료를 중심으로 한 지속적인 의료비 증가는 실손보험을 비롯한 민간보험 분야에 국한된 문제가 아닌 전체 국민들의 의료비 부담을 가중시키는 근본적인 요인이 되고 있다.
실제 2009년부터 2014년까지 비급여 증가율은 연평균 9.4%로 건강보험 공단부담금 7.1%, 본인부담금 5.6%에 비해 빠르게 상승 중이다.
김창호 조사관은 “실손보험의 경우 비급여 증대로 인한 보험료 상승으로 선량한 다수 보험계약자의 피해를 야기하고 실제 실손보험금 청구금액의 상당부분(약 68%)을 비급여가 차지하고 만큼 개선이 시급하다”고 말했다.
그는 “건강보험 급여부분은 정부가 가격 및 의료 기준을 엄격히 관리하고 있는 반면 비급여부분은 객관적인 관리체계가 부재한 상황이라며 특히 의료기관별로 사용하는 비급여 항목의 명칭·코드 표준화가 미흡해 체계적인 관리자체가 어려운 실정”이라고 진단했다.
실제로 동일한 의료행위임에도 불구하고 의료기관별 진료금액이 천차만별이고 의료기관에서 진료하기 전 민간보험 가입여부를 확인해 과잉진료를 실시하는 등이 사회적 문제가 되고 있다.
자유시장경제에서 일방적인 가격통제 및 제한은 문제가 될 수 있으나 의료정보에 대한 접근이 제한적인 의료소비자 보호를 위해서는 보다 더 적극적인 비급여 관리가 필요하다는 것이다.
또 현재와 같이 건강보험의 급여 보장성 확대보다 비급여가 더 급격하게 증가하는 상황에서 전체적인 국민의료비 절감과 지속가능한 건강보험 및 민간보험을 위해서라도 비급여제도 개선이 요구된다는 것.
이에 따라 개선방안 및 향후과제로 △비급여의 체계적 관리 필요 △진료비청구확인제도 개선 필요 △민간보험 비급여 전문심의기구 설립 △법규정 정비 통해 국민편익 제고 등을 제안했다.
김 조사관은 “비급여 행위의 명칭과 코드가 표준화되지 않아 의료기관마다 다르게 사용하고 표준화된(약 700개)조차 의료기관에서 사용하지 않는다”며 “의료기관이 기표준화된 비급여 명칭과 코드(보건복지부 고시항목)를 우선 사용토록 법규로 의무화하고 표준화·세분화할 필요가 있다”고 밝혔다.
이를 위해 복지부가 2017년 하반기부터 표준화된 진료비세부내역서를 모든 의료기관에 적용하겠다고 발표한 만큼 조속한 시일내 진료비세부내역서 표준서식 마련과 전체 의료기관이 발급, 사용토록 근거를 복지부 규칙에 예정대로 반영할 것을 주장했다.
특히 김 조사관은 직접적인 가격 통제 외에도 비급여 진료비용 현황조사 대상 및 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 진료비확인청구제도를 확대해 비급여부분의 관리가 가능하도록 법적 근거 마련 필요성을 강조했다.
현재 심평원이 시행중인 진료비확인청구제도는 환자(가입자나 피부양자 등)의 요청이 있는 경우에만 시행이 가능하나 이를 환자의 요청 없이도 심평원의 직권 심사가 가능하도록 제도적 개선이 필요하다는 것이다.
또한 민간보험 비급여 진료량의 적정성을 평가하기 위해 정부당국과 관련 소비자단체, 의료계와 보험사가 공조해 비급여 진료의 적정성이 의심되거나 과잉진료 등으로 소비자피해 우려 사례를 심의할 수 있는 기준 마련도 필요하다는 입장이다.
김 조사관은 “국민건강보험의 급여 의료비와 자동차보험은 관련 법 개정을 통해 심평원에서 진료비용의 적정성을 평가하고 있어 적정의료 관리가 가능하지만 비급여의 경우에는 이러한 기구가 없다”면서 “민간보험 비급여를 전문적으로 심의할 수 있는 심의기구 설립이 필요하다”고 설명했다.
이밖에도 실손보험 가입자가 의료기관(병원·약국 등)에서 직접 보험금 청구가 가능하도록 의료기관과 보험사간에 서로 연동되는 전산 청구 시스템 도입도 언급했다.
김 조사관은 “비급여제도는 일정부분 정비가 필요한 시점이 되었으나 이를 관리해도 비급여의 또 다른 풍선효과가 나타날 것이라는 평가가 많다”면서 “그러나 이제는 금융감독당국 및 보건당국이 정책협의체를 통해 함께 지혜를 모아 국민건강보험 및 실손보험과 같은 민간보험의 안정적인 공존성장을 위해 비급여제도의 지속가능한 개선방안을 마련할 시점이 됐다”고 덧붙였다.
