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EMR 중심의 심사체계 변화는 아직 시기상조
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EMR 중심의 심사체계 변화는 아직 시기상조
  • 오민호 기자
  • 승인 2017.05.26 10:14
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현재 심사체계 변화 위해선 획기적인 방안 필요

건강보험심사평가원의 심사체계 개편 전략중 하나로 의무기록 기반 심사가 제안됐지만 아직은 시기상조라는 지적이 제기됐다.

국회 보건복지위원회 양승조 위원장과 전혜숙 의원은 5월25일 국회의원회관 제2소회의실에서 ‘국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향 정책토론회’를 열고 건강보험 출범 40주년을 맞아 중장기 심사평가 패러다임 전환 방향과 4차 산업혁명기 도래에 따른 국민의료 질 향상 전략을 모색했다.

이날 김윤 서울의대 의료관리학교실 교수는 ‘가치 기반 심사평가체계로의 패러다임 전환 전략’이라는 발제를 통해 심사체계 개편 전략으로 의무기록 기반 심사로의 전환을 제시하고 심사 효율화와 의료기관 청구 간소화를 위한 EMR 기반 심사가 필요하다는 입장을 밝혔다.

또한 이소영 건강보험심사평가원 연주조정실장은 ‘4차 산업혁명, 국민 의료질 향상 전략방향’에서 AI 시스템 구축을 통한 심사효율화 추진 방향을 소개하고 이를 위한 방안으로 심사고도화, 자동화(심사봇, 점검봇)를 위한 모형개발 및 지식DB에 나서겠다고 밝혔다.

그러나 이날 토론자로 나선 서진수 대한병원협회 보험부위원장은 EMR 기반 심사체계 변화에 대해 아직은 시기상조라며 신중한 접근을 주문했다.

서진수 보험부위원장은 “전자의무기록(EMR) 기반 심사로의 전환은 장기적으로 가야 한다. 이를 위한 시스템 구축 비용, 시스템 호환도 고려해야 한다”고 말했다.

이어서 그는 “과학의 발전이 항상 긍정적이지만은 않다”면서 “병원들은 개인정보보호를 위해 수억원에서 수십억원까지 막대한 비용을 지불하고 있다. 비용이 많이 들어가지 않는다는 것은 지나친 비약이다”고 지적했다.

즉 작은 제도 변화가 엄청난 변화를 가져오기 때문에 이런 부분에 대한 보상 마련이 전제돼야 한다는 것이다.

보건복지부도 현재의 심사제도가 개선 필요성에는 공감하면서도 심평원이 추진 중인 인공지능 기반의 심사가 오히려 이의신청 및 건강보험분쟁조정위원회 심판청구가 더욱 늘어날 것이라고 우려했다.

이재란 보건복지부 보험평가과 과장은 현재의 심사평가 시스템이 획기적으로 변화되지 않는 고도화된 시스템을 도입해도 관련 분쟁은 끊이지 않을 것이라고 진단했다.

이 과장은 “최근 5년간 건강보험 심판청구 누적 미처리건은 9만1000여건에 달해 복지부는 2015년 7월 심판청구담당 심사전문인력을 확충하고 올해 5월10일에는 위원회 실무를 지원하는 독립기관인 사무국까지 설치했다”고 밝혔다.

이어 이 과장은 “누적된 9만여건 중 건강보험공단의 누적건수는 연간 200건에 불과하고 나머지는 전부 심평원의 심사삭감 건”이라며 “이번에 사무국 신설을 하면서 기재부 등 관련 부처에서 ‘심판청구 건을 어떻게 줄일 것이냐’는 질문을 받았지만 대답이 어려웠다. 현재의 심사방식이 원인이고 그 근원이 지불제도이기 때문”이라고 토로했다.

또한 EMR 연동심사와 관련해선 “정부나 공공기관이 전 국민의 진료정보와 같은 개인정보를 보유하는 것은 논란이 있는 사안으로 EMR기반 심사를 위해선 사회적 합의가 전제돼야 한다”며 “의료계와 시민사회단체, 국회, 정부가 함께 논의를 해서 차근차근 개선해야 하고 각각의 역할을 나눠야 한다”고 덧붙였다.

한편 심사평가 체계와 지불제도의 변화를 함께 묶어 고려해야 한다는 의견도 개진됐다.

이상일 울산대학교 의과대학 교수는 “심사평가 부분은 지불제도와 매우 밀접해 길게 보면 지불제도 변화와도 묶어서 고려해야 한다”고 말했다.

또한 이 교수는 “비용과 질을 다루기 위해서는 비급여 진료비가 파악 돼야 한다”면서 “의료기관의 비급여 진료내역 제출을 위한 건강보험법 개정이 필요하다”고 주장했다.

그는 비급여를 급여화 할 때나 수가에 반영했을 때 전체 보험재정이 얼마나 필요한지를 알기 위해서라도 비급여가 파악돼야 하며 투명성 제고를 위해서라도 반드시 필요하다고 했다.


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