정부가 빅데이터를 활용해 새로운 방식의 요양기관 현지조사 기법을 도입, 실시, 보건의료계로부터 관심을 끌고 있다.

새로운 현지조사는 소수의 요양기관을 대상으로 시범적으로 진행됐지만 그 결과에 대해 실효성이 크다는 판단에 따라 정부는 향후 이런 방식의 조사대상 및 규모를 점차 확대해 나간다는 방침이다.

보건복지부 전문기자협의회 취재결과 보건복지부는 최근 야간 및 공휴일 가산료 산정기준 위반 가능성이 높다고 판단된 전국 문전약국 10곳에 대해 현지조사를 진행했다.

이 현지조사는 일종의 ‘서면조사’ 형태였지만 형식과 내용은 기존과 달랐다. 보건복지부는 이번에 진행된 조사 대상의 선정과 조사방식에서 과거와 달리 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 보유하고 있는 건강보험 빅데이터를 활용했다.

빅데이터에서 전체 조제료 청구건수 중 과도하게 야간청구 비율이 높은 약국을 추리고, 그 중 기준 위반 가능성이 높은 곳을 조사대상으로 선정하는 방식이다.

데이터에 기반한 이 조사는 적중률도 매우 높았다. 실제로 조사를 진행한 10개 약국 중 9곳의 부당청구 사실이 드러났고, 해당 약국들은 모두 위반사항에 대한 요양급여 환수 처분을 받았다.

조사방식도 제보 등을 기반으로 한 기존 현지조사 방식에서 탈피해 빅데이터를 통해 부당청구 사실을 확인하는 개념이다.

의료기관의 처방전 발급시간과 약국의 조제료 청구시간을 비교해 기형적으로 시간차가 발생하거나 야간청구 비중이 월등히 높은 경우 부당청구로 간주한 것이다.

물론 이들 약국은 억울함을 호소했다. 환자가 몰리는 낮 시간에 청구프로그램을 입력하지 못하고 야간에 작업이 이뤄지다보니 불가피하게 야간청구로 구분됐다는 해명이다.

실제로 약국에서 주간 또는 평일에 조제한 건을 야간 또는 공휴일에 청구프로그램에 입력할 때 ‘야간, 공휴일 지정키’를 해제하지 않으면 조제료가 가산되는 착오청구가 발생한다.

따라서 주간조제 건을 즉시 입력하지 않고 야간 또는 공휴일에 입력할 경우에는 반드시 청구프로그램 내 ‘야간, 공휴일 지정키’ 체크 여부를 확인해야 한다.

보건복지부는 해당 약국에 대해 소명 기회를 부여했지만 야간가산료 산정기준 위반이 확실하다고 판단, 해당 조제료에 대한 환수 처분을 결정했다.

보건복지부는 앞으로 의료기관에 대해서도 빅데이터를 활용한 조사를 진행한다는 방침이다.

보건복지부 관계자는 “현지조사 과정에서 불거지는 불필요한 오해와 마찰을 줄이고 부당청구 조사의 효율성 제고를 위해 향후 이 조사방식의 대상과 범위를 점차 확대해 나갈 계획”이라고 말했다.