건강보험 진료비는 가입자인 국민들이 병원을 비롯한 요양기관에서 의료서비스를 제공받은 대가로 공단이 지급하는 진료비이다. 건강보험 진료비가 증가하면 병원들의 수입이 증가하여 살림살이가 나질 것이라는 것은 당연해 보인다. 과연 병원들의 살림살이가 나아질까? 아니면...
건강보험 진료비 증가 추이
공단과 심평원의 분석에 의하면 2016년 건강보험 진료비는 2015년 보다 11.4% 증가한 66조6천억원이었다. 11.4%의 증가율은 2010년 이후 가장 높은 증가율이다.
진료비 증가 요인으로는 보장성 강화를 들고 있다. 4대 중증질환 보장성 강화를 위한 급여범위 확대와 더불어 기존에 비급여였던 치과 임프란트의 급여화가 포함되어 있다. 동시에 선택진료비와 병실료 차액 등 비급여의 축소에 따른 보상 등도 포함되어 있다.
2010년 이후 가장 높은 증가율은 만성질환 진료비의 증가와 2015년 메르스로 인한 환자 수 감소에 대한 반등도 작용한 것으로 분석했다.
증가한 진료비는 어디로?
2016년 평균 증가율 11.4% 보다 가장 많이 증가한 종별은 치과로 21.0%이었다. 다음으로는 종합병원급 17.3%로 종합병원 14.4%와 종합전문요양기관 20.1%이었다. 종합전문요양기관 중 소위 BIG5에 속하는 5개 병원의 증가율은 22.8%로 가장 많이 증가했다.
이밖에 요양병원이 11.8%이었으며, 병원과 의원은 각각 5.9%와 6.9%로 평균의 절반에 가까운 수준이었다. 전체 진료비의 점유율도 BIG5를 포함한 종합병원급이 증가한 반면 병원과 의원은 감소하였다.
진료비의 점유율이 큰 의과를 보면 증가율이나 점유율 측면에서 종합병원과 종합전문요양기관 특히 BIG5 병원에 상대적으로 많은 진료비가 지급된 것으로 보인다. 다음으로는 요양병원에도 많은 진료비가 지급된 것으로 보인다. 반면 병원이나 의원에는 증가율이나 점유율 측면에서 상대적은 적은 진료비가 지급된 것으로 보인다.
이러한 현상의 원인에는 2016년에 적용된 4대 중증질환의 보장성 강화와 선택진료비나 병실료 차액의 감축에 따른 추가 보상이 종합병원급에 상대적으로 많은 영향을 미친 것으로 보인다.
요양병원의 경우는 기관수가 진료비에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 2016년의 요양기관 수 증가율은 전체적으로 2.0%였으며, 요양병원 포함 병원이 2.6%, 의원이 2.7%, 종합병원 1.4%와 종합전문요양기관 0.0%였다. 병원의 경우도 기관수가 진료비에 영향을 미친 것으로 보이나, 의원은 기관수의 증가에도 불구하고 진료비에 대한 영향은 상대적으로 적다. 반면 종합병원급은 기관수 보다는 개별기관의 규모가 진료량이나 진료비에 큰 영향을 미치기 때문이다.
진료비가 증가하면 병원들의 살림살이는?
건강보험 진료비가 증가하면 병원들의 살림살이가 좋아져야 하는 것은 당연한 것으로 보인다. 건강보험 진료비 증가는 곧 병원들의 수입 증가를 의미하기 때문이다. 그러나 이처럼 단순하게 판단하기에는 한계가 있는 것 같다.
현 제도에서는 공급이 증가하면 진료비도 증가한다. 진료비가 증가하는 정도 보다 공급이 증가하는 정도가 높으면 개개 병원에 돌아가는 몫은 상대적으로나 절대적으로 적을 수밖에 없다. 병원 등 요양기관의 수가 늘어나거나, 기존의 기관이 진료능력(규모)을 확장할 경우에는 공급이 늘어난다. 늘어난 공급은 의료의 특성 상 공급을 창출하기 마련이고, 창출된 공급은 진료비 증가의 원인이 된다. 이럴 경우 진료비가 증가하여도 개개 병원들의 살림살이가 나아질 것이라고 기대하기는 어려울 것이다.
추가투자가 살림살이를 어렵게 할 수도 있다. 병원 살림살이의 정도는 수입과 지출의 결과이다. 지출 보다 수입이 많아야 살림살이가 좋아질 것이다. 병원들의 수입이 늘어가는 반면 수입의 유지나 증대를 위하여 필수적인 투자도 필요하다. 메르스 이후 감염관리를 위한 시설의 확충, 수련병원의 경우는 전공의 근무시간 축소에 따른 의사인력의 확충, 종합전문요양기관 평가기준 강화에 따른 추가 부담 등이 있다. 이러한 제도적 요인 외에도 개별 병원 차원에서는 타 병원과의 경쟁력 강회를 위하여 환자편의시설 등 추가적인 투자가 필요하다. 이러한 추가 투자가 수입으로 연결되지 않을 경우 병원들의 살림살이는 호전되기 어려울 것이다.
진료에 투입되는 직접 비용의 문제로 진료에는 수익성(마진)이 없거나 적은 경우도 있다. 현 제도에서 약품 등 재료는 구입가 보상이다. 논리적으로는 약품이나 진료재료의 사용 따른 진료비 증가는 병원수익과 무관하다. 검사나 촬영 등 장비를 사용하는 경우도 수가에 비하여 고가의 장비를 활용할 경우 진료수입의 증가가 병원 수익의 증가로 연결되지 않는다. 결국 진료비의 증가가 병원의 수익 보다는 제약사나 장비업체의 수입을 올려주는 결과를 초래할 것이다.
건강보험 진료비 지불제도의 영향도 중요한 요인이다. 현재의 행위별수가제에서 수입을 늘리기 위해서는 행위량을 늘려야한다. 이 경우 두 가지 문제를 생각해 볼 수 있다. 수가가 원가를 보상하지 못하는 행위의 경우 행위량의 증가는 손실의 증가를 의미한다.
이럴 행위량의 증가 는 진료비를 증가시키지만 병원들의 수익을 증가시키지는 못한다. 그렇다고 수익성이 있는 행위만 활용하여 의료서비스를 제공할 수는 없는 노릇이다. 다른 하나는 경제적인 진료 즉 아끼는 진료가 병원들의 수익으로 연결되지 않는다는 것이다. 행위별수가의 경우 아껴서 경제적인 진료를 하여도 그에 대한 보상이 없다. 투입한 대로 보상받기 때문이다. 즉, 병원의 진료능력 향상 등으로 수익성을 올릴 융통성이 제한되어 있다.
건강보험 진료비는 병원 진료수입의 일부이기 때문에 건강보험 진료비의 증가가 병원 수입이나 살림살이에 직결된다고 보기는 어렵다. 병원들이 진료하는 환자는 건강보험을 적용받는 환자와 그 외의 환자로 구분된다. 대부분 병원의 경우 건강보험 환자가 많은 비중을 차지하나, 개별 병원에 따라 그 구성비는 다르다. 따라서 건강보험 진료비가 증가하면 개별 병원의 수입 총액도 증가한다고 보기에는 한계가 있다.
이 보다 강조되어야 할 것은 건강보험 대상자를 진료한 병원 진료수입도 비급여 부분은 건강보험 진료비에 포함되지 않는다는 것이다. 2016년의 경우 건강보험 진료비는 증가하였으나, 4대 중증질환 등 보장성 강화를 위한 비급여의 급여화로 기존의 비급여 수입은 감소하였을 것이다. 선택진료비의 경우도 일부를 건강보험으로 보상받았으나, 보상 결과가 기존의 선택진료비 수입 감소분을 충당하였는지도 감안될 필요가 있다.
건강보험 진료비가 증가할 경우 병원의 살림살이가 호전될 것인지는 병원 전체적으로는 물론 개별 병원에 따라서 차이가 있을 수밖에 없을 것이다. 특히 2016년의 경우는 비급여의 급여화와 선택진료비의 변화 등이 고려돼야 할 것이다.
건강보험 진료비와 병원 살림살이를 연계하려면?
우선 건강보험 진료비가 병원 전체 수입에 미치는 영향력 즉 수입에서 차지하는 비중이 밝혀져야 한다. 그래야만 건강보험 진료비의 변화가 병원 수익에 미친 영향을 파악할 수 있기 때문이다. 이를 위해서는 건강보험 급여에서 비급여가 확정되어야 하고, 그에 따라 병원들이 건강보험 급여진료비와 비급여진료비를 구분하여 제시하여야 한다. 급여와 비급여의 비중은 개별 병원에 따라 다르겠지만 평균이나 표준이라도 제시되어야 할 것이다. 이 결과는 환산지수 협상에서도 중요한 자료로 활용될 것이다.
다음으로 건강보험 진료비의 증가는 모든 요양기관에 지급된 총진료비 변화를 의미하나, 개별병원의 수입은 총진료비의 일부에 해당된다. 따라서 병원 등 요양기관 수나 규모가 달라질 경우 특히 늘어날 경우 개별 병원의 몫은 줄어든다. 즉, 건강보험 진료비는 증가해도 병원의 수입은 줄어들 수 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 적정 공급을 정하고 관리하는 병상총량제 등이 필요하다.
행위별수가제에서 진료비는 상대가치점수에 환산지수를 곱한 것이다. 행위량의 증가에 의한 진료비의 증가가 병원경영에 긍정적인 영향을 미치기 위해서는 행위 간의 상대가지가 균형을 이루어야 하고, 환산지수가 비용을 보상해야 한다.
행위별로 상대가치가 불균형할 경우 행위에 따라 진료수입의 왜곡이 발생하고, 환자지수가 비용을 보상하지 못하면 손실이 발생하기 때문이다. 따라서 진찰료와 입원료 등 기본진료료를 포함한 행위의 상대가치 균형화를 위한 노력이 전제되어야 한다. 상대가치 정상화가 전제되어야 비용 적정화를 위한 환산지수의 협상·계약 정상화도 가능할 것이다.
진료비의 증가가 병원 살림살이에 보다 도움이 되기 위해서는 진료의 질이나 성과에 대한 보상이 필요하다. 즉, 아끼는 진료 내지 경제적 진료에 대한 보상이 있어야 한다. 행위병수가제의 경우 현재 활용 중인 질 관리 결과에 따른 가감지급 등을 활성화할 필요가 있다. 보다 적극적으로는 포괄수가를 활용할 필요가 있다. 포괄수가의 경우 정해진 보상 수준에서 재원일수 단축이나 진료량의 합리적 축소로 비용을 절감하여 수익성을 올릴 수 있기 때문이다. 다만 포괄수가를 활용할 경우 행위별수가와 마찬가지로 적정 보상이 전제되어야 할 것이다.
전 국민 건강보험 상황에서 보험자가 수요에 상응하는 공급을 확보하고, 확보된 공급에 대해서는 적정 보상을 책임지는 방안을 고려하여야 할 필요가 있다. 즉, 건강보험 급여에 필요한 양과 질의 요양기관과 협상하여 요양기관 여부를 계약하고, 계약된 기관에 대해서는 개개 기관에 상황에 따른 임무를 부여하고, 해당 임무 수행에 소요되는 충분한 비용을 보상하는 방안이 고려될 수 있다. 보상의 방법은 수가 외에 개별 기관의 기능과 역할 그리고 수지 상황에 따라 운영비는 물론 시설 등의 투자비도 포함될 수 있다.
