보험료 부과체계 개편에 대한 요양기관들의 우려
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보험료 부과체계 개편에 대한 요양기관들의 우려
  • 병원신문
  • 승인 2017.02.13 09:02
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이평수 차의과학대학교 보건의료산업학과 교수
▲ 이평수 교수
올해는 건강보험의 전신인 의료보험이 공적보험으로 적용된 지 40년이 되는 해이다. 40년 만에 정부가 보험료 부과체계 개편안을 제시하였다. 개편안의 방향은 형평성 제고이다. 그 내용은 상대적으로 많이 부담하는 가입자의 부담은 줄이고, 적게 부담하는 가입자의 부담을 늘리는 것이다.

구체적으로 지역가입자의 부과기준인 소득, 재산과 자동차 보유 여부 등을 소득 중심으로 바꾸어 부담능력에 따른 부과로 개편하는 것이다. 직장가입자의 부과기준은 직장의 보수 외 소득에 대한 부과를 늘리고, 피부양자의 대상을 축소함은 물론 소득 등 부담능력이 있는 피부양자는 별도의 가입자로 구분하여 보험료를 부과하는 것이다. 개편안은 적용 시 충격을 완화하기 위하여 3년 주기의 3단계로 구분하여 시행하는 것이다.

개편 결과 지역가입자들에게 부과되는 보험료는 줄어들고, 직장가입자들에게 부과되는 보험료는 늘어날 전망이다. 지역과 직장을 전체적으로는 종합한 결과는 1단계에서는 연간 9천억 원이 줄어들고, 3단계에서는 연간 2조3천억 원이 줄어들 것이라는 예상이다. 줄어드는 재정의 조달을 위하여 정부는 소득파악 정도를 개선하여 수입을 늘리고, 재정누수 방지 등 지출을 줄이기 위한 재정 효율화 대책을 마련하여 시행하겠다는 것이다.

요양기관들이 우려하는 것은...

재정 효율화 대책으로는 네 가지가 제시되어 있다. 첫째는 재정누수를 방지하기 위하여 가입자의 부정수급을 방지하고, 공급자인 요양기관의 부당청구 감시를 강화하는 것이다. 두 번째는 급여비의 적정관리이다. 이를 위하여 포괄수가제의 확대를 포함하여 지불제도를 다양하게 개편하고, 요양병원의 질을 평가하여 보상을 차등화 함은 물론 공단과 심평원의 협력체계를 강화하여 급여비 심사체계를 합리화하는 것이다.

동시에 만성질환의 중증화를 방지하기 위하여 일차의료를 강화하는 것이다. 셋째는 약품의 가격과 사용량을 동시에 관리하여 약제비를 절감하는 것이다. 이를 위하여 새로운 대안으로 약제비 총괄 관리 방안을 검토하겠다는 것이다. 마지막으로는 민간보험인 실손보험 적용으로 인한 건강보험 이용 및 공급량의 증가를 억제하여 재정의 증가를 억제하겠다는 것이다.

정부가 제시한 재정 효율화 방안은 요양기관의 급여 제공활동을 규제함은 물론 경영수지에도 직접적으로 영향을 미치는 대책들이다. 이에 따라 요양기관들은 부과체계 개편에 따른 재정의 감소를 극복하기 위하여 정부와 보험자가 요양기관을 쥐어 짤 것이라는 우려를 하지 않을 수 없을 것이다. 요양기관들 입장에서는 2000년대 초반에 경험하였던 건강보험 재정 파탄에 따른 정부의 대책을 떠올리지 않을 수 없을 것이다.

의약분업과 관리통합 후 늘어나는 급여비 통제를 위하여 급여비 심사 강화, 수진자 조회와 실사의 강화는 물론 수가가 인하되었던 상황에 대한 기억이 있기 때문이다.
따라서 이러한 우려와 이에 따른 갈등의 발생을 해소하기 위해서는 정부의 대책 마련을 위한 방향과 접근방법의 재고가 필요할 것 같다.

중장기 재정 효율화 대책을 위해서는

재정 효율화 대책은 부과체계 개편과 상관없이 합리적인 방안을 활용하여 지속적으로 추진되어야 할 사항이다.

즉, 부과체계 개편으로 인하여 보험료 수입이 감소할 것으로 예상되기 때문에 효율화 대책을 일시적으로 강화할 일이 아니라는 것이다. 건강보험을 비롯한 모든 분야의 사업에서 활용할 수 있는 재정의 크기에는 한계가 있기 마련이다.

따라서 조달할 수 있는 재정과 사용할 재정의 균형을 이루어야 하고, 효율적 활용이 강조되는 것은 당연하다. 건강보험에서 이를 위한 개념이 부담과 급여 그리고 제공과 보상의 적정이라는 것은 모두가 아는 사실이다. 즉, 재정 효율화는 특정 상황에서 일시적으로 강조되는 대책이어서는 안 될 것이다.

부과체계의 개편에 따른 보험료 감소는 2000년대 초반의 재정파탄과는 다르다. 재정파탄은 예기하지 못한 급여비의 증가에 따라 재정의 절대적인 부족 상태이었다.

따라서 급여비의 증가 억제라는 수단의 활용이 정당화될 수 있었고 요양기관들도 협조하는 분위기가 있었다.

그러나 부과체계 개편의 목적은 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위한 것이 목적이고, 이 목적을 달성하는 과정에서 부담의 감소로 인한 수입의 감소가 발생한 것이다.

이에 대한 대책으로는 수입을 늘리는 방안이 우선적으로 고려되어야지, 이 상황을 타개하기 위한 별도의 지출 절감 대책은 부자연스러운 것 같다.
건강보험의 목적은 국민의 건강보장이다.

국민의 건강을 보장하기 위해서는 의료비 등 경제적 보장과 동시에 필요한 급여를 이용하기 위한 시·공간적 접근도 보장되어야 한다. 따라서 재정 효율화는 급여비라는 경제적 보장과 동시에 급여 이용의 시·공간적 접근이라는 측면이 동시에 고려되어야 할 것이다. 특히 중장기 대책이라면 급여에 필요한 공급이 효율적으로 제공되도록 함은 물론, 이러한 공급에 충분한 보상이 전제되어야 할 것이다. 즉, 효율이라는 개념은 급여의 보상으로 대표되는 지불체계 뿐 아니라 급여의 이용을 위한 공급체계에도 적용되어야 할 것이다.

금번 부과체계 개편안에 따른 선결과제라는 대책에는 보장성이 고려되어 있지 않다. 급여비의 증가는 현 추세가 유지된다고 가정할 수도 있으나, 건강보험에서 부담하는 급여비의 비중인 보장율은 별도로 고려되어야 한다. 현재 63% 정도인 보장율은 최소한 80%로 상향되어야 한다는 것은 공감대가 형성된 사안이다. 보장율을 올리기 위해서는 재정이 추가적으로 투입되어야 하는 것은 당연하다. 부과체계 개편에 따른 재정 효율화 대책 보다 보장성 강화 대책이 우선하여야 할 이유이다.

건강보험 재정은 적정보상의 조건인가?

요양기관들은 통상 요양기관의 수입은 수가에 의하여 결정되고, 수가는 보험재정에 의하여 결정되는 것으로 여기도 있다. 현재의 건강보험 급여비는 상대가치점수에 환산지수를 곱한 것이다. 수가는 환산지수를 의미한다. 따라서 상대가치점수는 물론 행위의 횟수가 증가하지 않는 상황에서 수가의 인상에 의한 수입의 증가는 한계가 있기 마련이다. 행위의 범위와 횟수 및 상대가치점수의 통제는 수가를 무의미하게 할 수도 있다.

보험재정이 늘어나면 수가가 오를 것이고 올려야한다는 것도 허상일 수 있다. 요양기관이 받는 보상은 환자본인부담과 보험자부담의 합이다.

즉, 보험재정이 부담하는 급여비는 요양기관이 받는 급여비 중 보험자(공단) 부담분이다. 따라서 현재와 같이 보장률이 낮은 상황에서 보험료 수입의 증가로 재정이 확충되더라도 재정이 우선적으로 사용되어야 할 용처는 보장성 강화를 위한 급여 확대와 본인부담 축소이다. 물론 재정의 여유가 있으면 수가 인상에 간접적인 영향을 미칠 수 있으나, 기대하기는 어렵다는 것이다.

다른 한편으로 재정 상황이 어렵다고 해서 보상수준인 수가를 낮추는 것도 맞지 않다. 요양기관이 적정 급여를 제공하기 위해서는 최소한의 보상은 전제되어야 하기 때문이다. 재정 상황이 어렵다면 환자본인부담을 늘려 보장율을 떨어뜨리는 방안이 활용될 수도 있다.

부담과 급여의 적정화를 고려하는 것이다. 따라서 건강보험 재정은 적정보상에 영향을 미칠 수는 있으나, 절대적 조건일 수는 없다.

문제는 “적정”이다. 적정보상에는 적정공급이 전제되어야 한다. 적정공급은 공급의 양이나 질은 물론 분포 측면에서 과잉도 과소도 아닌 필요한 만큼의 공급을 의미한다. 적정공급은 보험자를 포함한 정부와 요양기관 단체 간에 조율하여 마련하여야 할 숙제이다. 정부와 보험자는 요양기관에 적정공급으로 효율적인 제공을 요구하고, 효율적인 제공에 대해서는 적정이 아닌 충분한 보상을 제공하여야 한다.

부과체계의 개편으로 인한 보험료 수입의 감소를 보완하는 방안으로 재정 효율화 방안은 정당성이나 적정성의 문제가 제기될 수 있다. 재정 효율화는 일시적인 것이 아니라 상시적인 것이기 때문이다. 상시적인 것을 특별히 강조하는 별도의 조치에 대한 요양기관들의 우려는 당연할 수 있다. 국민의 건강보장을 위하여 건강보험의 당사자인 국민(가입자), 요양기관 및 정부(보험자)가 이해하고 동의하는 제도의 기반이 형성되기를 바란다.


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