김성훈 가톨릭의대 교수
우리나라 전문의 제도는 1952년에 ‘의료업자 전문과목 표방허가제’가 시행되면서 시작되었다.
1955년 법률에 근거한 최초의 수련이 시작되었고 1957년 교육병원이 처음으로 지정되었으며 1960년에 비로소 제1회 자격시험이 실시되고 인턴 1년, 레지던트 4년의 수련연한제도가 선보이면서 기본적인 틀을 갖추어 나아갔다.
1963년에 보건사회부는 수련병원의 지정기준을 제정하기로 하고 수련에 관한 제반업무를 대한의학협회(1995년 대한의사협회로 개칭)에 위임하였지만 1965년부터 병원신임업무 위임문제에 대한 논란이 본격화되어 병협에서는 신임업무 중 학술에 관한 사항을 제외한 병원의 시설 및 관리에 관한 사항은 병원급 의료기관을 회원으로 둔 대한병원협회가 관장하는 것이 타당하다고 주장하여 보사부는 1967년 1월 1일에 대한병원협회에 위임하게 되었다.
그렇지만 그 이후 최근까지도 신임업무 위임을 둘러싼 논란은 그치지 않고 있는데 특히 병원이 회원이어서 신임업무를 병협이 수행하는 것이 타당하다는 논리로 이 업무를 위임받은 병협이 최근에는 이런 점 때문에 공정한 업무 수행을 할 수 없다는 공격을 받게 되었다는 것은 아이러니이다.
특히 1970년대 초반에 대한의학협회가 신임업무 이관을 지속적으로 요구하였다.
당시 분과 학술단체들의 구심점 역할을 담당한 분과학회협의회 (대한의학회 전신)이 대한의학협회에 소속되어 있었으며 각 분과 학술단체들의 활동이 활발해지고 전공의 수련체제가 정착되면서 대한의학협회가 이런 요구를 강력하게 하게 된 것으로 보인다.
1975년 두 단체는 협의 과정 끝에 병협과 의학협회 (학회)의 입장을 조정하는 기구를 만들기로 합의하면서 위임 논란은 일단락 됐다.
대한병원협회는 병원신임업무를 관장하면서 첫 사업으로 병원신임위원회를 구성하고 회칙을 제정하였고 수련병원 지정기준 및 수련의 정원책정 기준도 제정 하는 등 수련업무 수행의 기초 작업을 진행하였다.
1970년부터 1979년까지는 수련의 무의촌 파견제도 시행, 1971년에는 신설 의대부속병원의 수련병원 인정 기준 신설, 1972년에는 종합평가위원회를 구성하였다.
종합평가위원회에서는 수련실태조사와 정원책정 원칙 등에 대한 사안을 다루도록 했는데 이 위원회는 7인 소위원회, 병원신임실무위원회를 거쳐 병원신임실행위원회로 개칭되었다.
또한 1973년에는 전 과목 4년으로 수련기간이 조정되었고 1974년에 의사(일반의) 수련제도 연구위원회가 구성되었으며 1976년에는 지도전문의 수 기준 조정이 시도되기도 하였다.
1980년대 초반부터 신임업무 활동 가운데 전공의적정수급 정책과 병원표준화사업 같은 핵심적인 내용들이 다루어지기 시작하였다.
전공의정원이 자원에 비해 과다하게 책정되어 지방군소병원을 기피하는 현상이 초래되었다는 1980년 실태반장 간담회 회의 기록으로 미루어 보면 전공의 수급 불균형 문제는 이때부터 본격적으로 제기되기 시작한 것으로 보인다.
실제로 1980년에 수련교육연구위원회의 전문의수급소위원회에서 전문의 적정 수급을 위한 장기수급방안을 연구하도록 하였으며 이어서 1984년에는 진료과별 전문의 배출 분포를 설정하는데 필요한 전공의 정원의 과별비율을 산출하기 위한 연구를 위해 범의료계 차원의 연구기구 설치를 검토하였다.
한편 의료자원의 균등한 배분을 위해 병원 간 균형이 유지되도록 전공의 정원책정 기준을 정하려는 노력을 지속하였다.
그렇지만 전공의 정원책정 기준이 되는 전속전문의 수 기준을 상향 조정하려는 학회와 전문의 충원이 어려운 병원 간의 갈등이 지속되었다.
그럼에도 불구하고 병협에서는 전공의 정원의 합리적인 책정 방안을 도출하기 위한 많은 노력이 있었지만 일부 기준에 미달되는 병원에 전공의 정원을 배정하는 사례가 늘어남에 따라 병원신임업무의 공정성 시비가 끊이지 않게 되었다.
병원표준화사업은 1980년부터 병원의 진료 수준과 전공의 수련교육의 질적 향상을 위해 추진되었다. 당시 병협이 병원신임업무를 추진한 결과 수련교육면에서는 많은 향상과 진전이 있었으나 날로 발전하는 의학발전에 발맞춰야 할 병원시설은 눈에 띄는 변화가 없었다는 판단이 이 사업 추진 배경이 되었다.
1980년 4월 23일 병협 정기총회에서 병원의 진료윤리, 의사조직, 진료수준, 시설장비, 경영관리의 표준을 설정해 오로지 ‘환자위주의 병원’으로 발전시키려는 목적으로 병원표준화사업을 역점사업으로 추진하기로 결정하였다. 1981년에 지도심사 성격의 제1차 병원표준화심사와 수련기관 실태조사를 병행 실시하였다.
또한 1981년부터 1985년까지 병원표준화사업 기반조성 5개년 계획을 실시하여 이 기간 동안의 실적을 분석해 종합평가하였고 여러 차례의 관련 단체와의 합동회의와 워크숍 등을 통해 지속적으로 개선안을 도출하고 확대 시행하였다.
병원표준화심사는 2003년 신임평가로 명칭을 변경하였는데 2002년부터 정기적으로 시행되고 있는 의료기관평가와 중복되는 평가항목이 많아서 신임평가는 수련교육에 직접 관련된 내용으로 개편되고 있다.
이와 함께 1981년에는 전공의 전형 시기를 통일하였고 이후에 전공의 전형의 공정성을 제고하기 위한 많은 노력이 기울어져 오다 1990년부터 지역별 공동관리, 2002년 중앙공동관리로 전환되었다. 제58회 의사국가시험의 합격률이 예년에 비해 현저히 낮아져서 병원의 인턴수급 차질이 발생하였고 이후 선 의사국시 후 인턴시험으로 제도를 변경하는 계기가 되었다.
1989년 대한의학회에서 발표한 신임업무에 관한 성명서에 대한 대한병원협회의 반론은 ‘전공의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률’ 시행을 앞둔 현 시점에서 시사하는 바가 크다고 생각한다.
당시 의학회 성명서는 기록에서 확인할 수 없지만 신임업무 독립기구 설치 문제 등이 포함된 것으로 보인다. 이에 대한 병협의 입장을 밝히는 의견서 내용을 인용하면 다음과 같다.
첫째 병원신임업무는 대한병원협회의 고유한 업무기능으로 발전되어 왔으며 둘째 현행 병원심사는 수련교육에만 국한되는 것이 아니고 셋째 전공의의 수련은 수련병원장의 권한이며 책무이고 넷째 공정성과 객관성 보장은 운영상의 문제이지 제도상의 문제가 아니다.
이 두 단체의 대립과 갈등은 협의를 통해 병원신임기구의 자율성 확보, 병원신임기구를 대한병원협회 산하로 독립하여 학회와 협력관계 강화, 전공의 정원책정에서 학회의 사전 검토 제도화 및 전공의 모집에서 병원의 재량권을 인정하는 방안 등이 제시되면서 봉합되었다.
이와 같은 개선 방안은 현재 일부 시행되고 있지만 당시 의학회에서 제시된 의견 가운데 신임평가가 주로 수련교육에 직접 관계된 내용으로 이루어질 수 있도록 하며 회원병원의 권익 보호보다는 수련교육의 질을 향상시킬 수 있는 제도와 정책을 보다 적극적으로 수립하여 시행하고 병원신임기구의 독립성을 완전하게 확보하는 방향으로 개선되었으면 하는 아쉬움이 있다.
1990년대에는 국내의료환경 및 주변여건 변화에 따라 의료의 질 향상에 대한 관심이 높아지게 되었으며 한편으로는 병원경영이 악화되었다. 2000년대로 접어들면서 이런 현상은 더욱 확대되었으며 전공의 수급 불균형이 심화되고 전공의의 권익과 복지에 대한 관심이 증대되고 직역과 단체 사이의 갈등이 고조되었다. 대한병원협회에서는 이런 변화에 대응하기 위한 제도와 정책들을 개발해서 시행하게 되었다.
1997년 수련병원 간 전공의 수급과 수련교육 수준의 불균형을 개선하기 위해 병원군별 총정원제 시범사업을 시행하기로 의결하고 2002년에 시작하였다. 2002년부터 진료과목별 pass/fail 제도가 시행되었고 2005년에는 신임업무의 공정성과 전문성을 확보하기 위해 기존의 교육수련부를 신임센터로 개편하여 예산을 분리 집행하는 독립체제를 구축하였다.
전공의 수급 불균형 문제를 개선하기 위해 자원에 비해 과다하게 책정된 전공의 정원 감축을 시행하고 있고, 육성지원과목 지원 제도를 도입해서 수련보조수당 지급, 2지망 제도, 탄력정원제와 별도정원제 등이 시행되고 있다. 수련환경 개선을 위해서 2007년에 병원 내 폭력방지 권고안과 2009년에는 전공의 수련규칙 표준안을 제정해서 시행하고 있다.
2014년 에는 ‘전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정과 시행규칙’을 개정하여 수련병원이 수련규칙을 작성하고 시행하는 것을 의무화하였다. 이와 함께 2012년에는 수련교육의 질을 향상시키고 지도전문의로서 필요한 교육자적 자질을 함양하기 위해 지도전문의 입문교육을 의무화하는 등 지도전문의 자격을 강화하였다.
대한병원협회는 병원신임업무를 위임받은 후 49년에 걸쳐 많은 어려움에도 불구하고 우리나라 수련교육제도의 틀을 구축하면서 수련교육과 수련병원의 질을 향상시키는데 크게 기여하였으며 그동안 많은 전문적인 역량과 경험을 축적하였다.
그렇지만 주로 관련 업무의 현안 처리에 집중하면서 중장기적인 기획과 정책 개발에 적극적으로 나서지 못하였으며 병원의 이익을 보호하는 역할에서 완전히 벗어날 수 없었고, 의료환경 변화, 시대변화 요구 및 전공의 권익 보호 제기 등에 소극적이고 방어적인 대응에 머물렀다.
또한 학회, 의협 및 전공의협의회 등 관련 단체와 적극적으로 소통하면서 유기적인 협력체제를 구축해서 주도적인 역할을 수행하여야 하지만 그렇지 못하여 리더십이 도전받는 상황에 놓이게 되었다.
1980년대부터 제기된 문제점들인 전문의 과다 배출과 과별, 병원별, 지역별 수급 불균형 문제들은 여전히 난제로 남아있다. 이에 더하여 수련시간을 비롯한 수련규칙 준수, 수련교육의 질을 향상시킬 수 있는 방안 도출, 평가 방법의 개선 등 산적한 과제들이 우리 앞에 놓여있다.
이런 과제들은 다른 의료 분야와 연계되어 있어 수련교육제도의 틀 안에서만은 해결하기 어려운 실정이다. 따라서 보다 폭넓게 접근하고 관련 단체, 기관 및 정부와 서로 협조하여 문제를 단계적으로 해결해 나아가야 할 것이다.
이런 점에서 대한병원협회의 역할이 중요하며 신임센터에서 49년 동안 축적된 전문적인 역량과 경험은 새로 출범하는 체제에서 변화를 주도할 수 있는 큰 원동력이 될 것으로 기대한다.
