입원기간 동안 다른 요양기관에서 진료를 받거나 약제를 처방받은 적이 있다는 사정만으로 환자군을 신체기능저하군으로 평가해 요양급여비용을 감액 조정한 처분은 위법하다는 법원의 판결이 나왔다.

서울행정법원은 최근 3개 의료법인이 건강보험심사평가원을 상대로 한 ‘요양급여비삭감처분 등 취소’ 소송에서 의료법인의 손을 들어줬다.

의료법인은 “환자군이 다른 의료기관에서의 진료 여부가 아닌 환자의 상태에 따라 결정되는 것이므로, 심평원이 일률적으로 환자들을 신체기능저하군으로 평가한 다음 의료법인이 심사청구한 요양급여비용을 삭감하는 처분은 부당하다”고 주장했다.  

심평원은 진료상 필요가 아닌 ‘단순한 피로회복, 통원 불편 등’을 이유로 입원지시를 했으므로 환자들의 환자군을 신체기능저하군으로 조정했다고 밝혔다.

환자군은 환자의 증상 등에 따라 구분되고 다시 ADL수치에 따라 각 환자군이 몇 개의 코드로 분류돼 각 코드마다 행위점수가 차등 배정된다.

환자군 중 ‘신체기능저하군’은 의료최고도 내지 의료경도에 해당하지 않거나 입원 치료보다 요양시설이나 외해진료를 받는 것이 적합한 환자에게 산정하도록 돼 있다.

환자평가표는 정액수가를 적용하는 경우에 제출하고 정액수가는 해당 월에 최초 작성된 환자평가표에 의해 결정한다.

적용가능한 환자평가표가 없는 경우에는 최하등급인 ‘신체기능저하군’의 수가로 적용하도록 돼 있다.

법원은 심평원이 요양병원으로부터 입원 환자에 대한 요양급여비용의 심사청구를 받는 경우 요양병원이 작성한 환자평가표 등을 기초로 이 사건 지침에 정한 환자군에 해당하는지 여부를 심사하고 그 환자군에 따른 요양급여비용을 인정해야 한다고 판단했다.