신영석 보사연 연구위원, 5가지 대안 제시
신영석 한국보건사회연구원 선임연구위원은 9월7일 개최된 '건강보험의 지속가능성을 위한 정부지원금 개선방안 정책토론회' 주제발표를 통해 5가지 대안을 소개했다.
첫번째 대안은 현행 지원체계를 유지하되 불분명한 규정을 명백하게 하고 한시지원규정을 삭제하는 것. 해당연도의 보험료 예상 수입액을 전전년도 보험료 수입의 20%로 변경해 불확실성을 제거해야 한다고 했다. 20%중 15%는 일반회계에서, 3%는 담배에 부과되는 개별소비세에서, 2%는 건강증진기금에서 지원하는 안이다.두번째 안은 차상위 급여비/보험료, 건강검진비, 노인장애인 등 취약계층에 대한 급여비, 저소득 및 취약계층 보험료 경감, 건강보험 관리운영비 등 국가 책임사업에 대한 지원(약6조5천억원)이다.
세번째는 국고지원 규모의 증가율을 일반회계 증가율(최근 3년간)에 연동하되 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 별도 확충하는 안이다. 건강위해 행위에 대한 건강세를 도입해 사회적 비용을 절감하고, 건강위해 소비의 경제적인 기회비용을 세금을 통해 반영하는 것이다. 건강위해행위로부터의 재원을 확보하기 위해서는 담배세, 주류세, 유류세, 로또 등에 부과하는 세금 등 목적세를 고려할 수 있다고 했다.네번째는 건강보험 65세 이상 노인 인구의 급여비 33%를 국고에서 부담하는 안이다. 2014년 현재 국고지원(건강증진기금 포함)은 전체 보험료 수입의 16%(법적으로는 20%가 돼야함)를 담당하고 있고, 65세 이상 노인의 급여비 비중 35.8%(19.3조원)의 34.2%에 해당하기 때문이다.
다섯째 대안은 소득 기준 하위 30%(차차상위 계층까지) 급여비의 50% 지원하는 것이다. 차상위 실태조사에서 의료의 박탈경계는 최저생계비 기준 130%로 나타났고 이는 인구기준으로 전국민의 약 30%에 해당한다. 2014년 기준 전체 급여비 42.5조원의 30%는 12.75조원이고 이중 50%를 국고에서 지원한다면 국고지원 규모는 6.375조원에 이르러 실제 지원 규모인 6.6조원에 약간 못 미친다.신 위원은 “정부지원금 지원 기준에 대한 명료하지 못한 법조문 때문에 국고지원 규모에 대한 확실한 보장이 없다”며 “현행 건강보험 정부지원금의 유효기간(2017년)이후 정부지원에 대한 대안 마련이 필요하다”고 강조했다.
신 위원은 “국고 과소지원은 가입자들의 보험료 부담을 높여 가입자 및 공급자의 반발을 사고 있다”며 “정부지원금 사용처가 불분명하고, 포괄적 지원에 대한 세부적 전략이 부재하다”고 말했다.국민건강증진기금의 65% 범위 내에서 지원할 수 있도록 한 규정 때문에 보험재정 규모가 커짐에 따라 법정 지원금을 맞추기는 현실적으로 불가능하다는 점도 지적했다.
건강보험 재정 규모에 연동된 국고지원은 재정규모가 급격히 증가하고 향후에도 고령화 속도 등을 감안하면 지속 증가할 것으로 예측했다.외국의 경우 일본은 지자체 포함해 30%, 대만은 23.7%, 미국은 메디케이드 15.4% 메디케어 20.1% 수준으로 국고지원을 한다고 소개했다.
토론자로 나선 김경자 전국민주노총부위원장은 “건강보험 재정에 정부가 어느 정도까지 책임을 져야 할 것인가는 사회적 합의가 필요한 정치의 영역이나 확실한 것은 향후 건강보험 재정이 확대돼야 하며 그럴 수 밖에 없다는 것”이라고 말했다. 건강보험 재정에 대한 국고지원 수준은 최소 현행법을 정할 당시의 수준, 즉 20% 이상이 돼야 하며, 정부가 법이 정한 의무를 이행하도록 강제할 수 있어야 한다는 것이다. 국고지원을 상설화하고 불명확한 규정 개정 및 과소지원금에 대한 사후 정산제 도입, 현행 20% 규정을 최소 20%규정으로 개정 후 사회적 논의를 통해 국고지원 규모 확대를 주장했다.이은경 한국조세재정연구원 연구위원은 신 위원이 제시한 5가지 대안의 장단점을 지적하고 “국고지원 항목은 국민적 합의와 정치적 동의를 거쳐 선정해야 하겠지만, 국고지원 대상의 지출변화 요인 등과 함께 국고지원 항목 선정에 대해 협의할 수 있도록 재정당국과 관계부처 간에 거버넌스 체제 구축이 필요하다”고 말했다.
류기정 한국경영자총협회 상무는 “건강보험이 사회보럼이기는 하나 국정과제 이행, 복지 확대, 저출산 고령화 드에 대한 대응 수단으로서 활용하는 측명이 커지고 있어 이를 중심으로 국고지원 확대가 필요하다”며 “향후 5년간의 건강보험 지출 항목들을 검토해 국고지원이 필요한 항목을 선별해야 한다”고 밝혔다.김원식 건국대 경제학과 교수는 “현행 수입보험료의 20%로 조성되는 국고지원은 유지하고 현재 건보에서 발생하는 소득분배의 악화를 완화시키는 수단으로 활용해야 한다”며 “저소득층에 대한 본인부담을 일정비율 국고가 부담하는 등 실질적 지원이 되도록 하고 국고지원은 저출산문제를 측면에서 지원하는 정책으로서 아동진료비 재원으로 활용해야 한다”고 말했다.
전병목 한국조세재정연구원 조세연구본부장은 “국고지원의 수준은 타당성과 연계돼 정부지원이 필요한 계층의 기여수준 등을 근거로 결정된다. 국고지원의 기준을 재정립할 필요가 있다. 국고지원이 사회보장제도 가입을 위해 저소득 계측에 대한 지원의 형태를 가지더라도 지출 재원 조달의 책임성은 긴밀히 연계되어야 한다”고 주장했다.김진현 서울대 교수는 “현행 국고지원은 보험료 예상수입액의 정률(20%)로 규정돼 있기 때문에 지출에 대한 통제장치의 역할을 하지 못한다”며 “건강보험 재정의 지속가능성을 고려한다면 국고지원을 재정지출관리의 성과와 연계시켜 보험자의 지출관리 노력을 촉진해야 한다”고 말했다.
신성식 중앙일보 부국장은 “국고지원 계속 돼야 한다. 중단하면 보험료 16% 올려야 하기 때문에 재고의 여지 없다”고 단정했다.국고지원보다는 재정 효율성을 감안한 보험료율 인상을 검토해야 한다는 의견을 제시했다.
이제훈 기재부 연금보건예산과장은 “국고지원은 법적으로 예산범위내에서 상당액을 지원하게 돼 있다”며 “건강보험 재정현황에 따라 지원하는 것이 입법취지”라고 설명했다.
국가 재정은 입법 취지에서 탄력적으로 적용하고 있어 우선순위를 따질 수밖에 없다는 입장이다.국가의 적자부채 재원을 건강보험 적립금 쌓는데 사용하는 것이 적정한지는 검토해 봐야 한다며 재정관리 차원에서 지원방식의 타당성도 재고할 예정이라고 밝혔다.
이창준 보건복지부 보험정책과장은 “국고지원에 대한 일몰 조항 없애서 안정적, 항구적인 지원을 하는 개정안이 발의돼 관계부처가 지속적으로 논의하는 과정”이라며 “다양한 의견이 나왔는데 지원비율이나 보험료 수입연동 방식 등에 대한 추가적인 검토와 공단 적립금 50% 확보 규정를 지속할 지에 대한 고민도 필요하다”고 말했다.