“보건의료 미래환경 변화에 선제적으로 대응할 수 있는 스마트 심사시스템 구축해 적정진료 유도 및 건전한 자동차보험 의료문화 조성에 노력하겠다”

김숙자 건강보험심사평가원 자동차보험심사센터장은 7월12일 출입기자협의회 간담회에서 차세대 심사시스템 개발 기대효과에 대해 설명했다.

업무프로세스를 재설계해 심사화면 재구성 등 심사의 편의성과 효율성을 제고시킬 계획이다.

보험사기 예방 및 기왕증 심사, 비급여 관리체계도 도입된다.

제공 가능한 정보 공유 및 의료기관, 보험회사 간 실시간 업무연계 플랫폼 마련 등 효율적이고 가치창출적인 자료 활용체계를 추진한다.

김숙자 센터장은 “심사의 질은 심사조정률이 아닌 정확하고 효율적인 심사에 있다”며 “청구오류 사전점검서비스 홍보를 확대하고 프로파일을 제공해 자율적으로 개선할 수 있는 맞춤형 서비스를 제공 하겠다”고 말했다.

진료기록부 등 심사판단 근거자료 확인을 강화하고 기존질환이 있었는지 등 건강보험 진료자료를 연계해 정확한 심사를 하겠다고 한다.

비용이 정해져 있지 않은 진료수가의 수가와 기준을 단계적으로 마련할 예정이다.

심평원 자보심사 위탁 이후 청구율은 점차 안정화 추세라고 했다.

김 센터장은 심평원 위탁심사 혜택이 보험사에 집중되고 있는 지적에 대해 “관련 규정에 의거해 공정하고 객관적인 심사를 위해 노력하고 있다”며 “입원진료가 통원으로 전환하는 사례가 는 것은 진료패러다임 개선 효과로 볼 수 있다”고 밝혔다.

급증하는 한방병원의 자보 진료비에 대해서는 “의무기록을 확인하는 등 심사를 강화하고 한방 중점심사 대상기관을 선정해 집중 심사하고 심사사례 안내 및 필요시 현지 확인심사를 병행하고 있다”고 했다.

또한 건강보험에서 개발 중인 한의 표준임상진료지침을 적용하는 등 자보 한방진료비 관리를 위해 지속적으로 노력할 것이라고 했다.

김 센터장은 “오류 다발생기관을 대상으로 오류 유형과 개선 방법 등에 대해 안내문을 발송하고 간담회 및 직접 방문 등을 통해 이용률을 높일 예정”이라고 말했다.

한편 자동차보험 차세대 심사시스템 구축사업은 총 109억원의 예산으로 2016년 8월부터 2018년 5월까지 22개월간 3개년 계속 사업으로 추진될 예정이다.