국정감사 시정요구 사항인 "진료비 심사물량 증가, 주5 근무제, EDI 월초 집중 청구 등 심사환경 변화로 인한 심사지연 해소방안"에 대해 건강보험심사평가원은 정밀심사대상 선정의 과학적인 도구로 다면검색체계(Multi-Dimension Monitoring System)를 개발해 적용을 확대하며 전산점검에 의한 심사를 강화하고, 내년부터 월단위에서 주단위로 변경하는 등 제도개선으로 EDI 월초집중청구를 해소할 계획이라고 추진상황을 보고했다.

심평원은 국회 보건복지위원회 한나라당 의원들에게 제출한 국감자료 "2003년 국감 결과 시정ㆍ처리 결과보고서"에서 이같이 추진내용을 밝혔다.

또한 심사효율성을 높이기 위해 MDM 시스템을 올 6월 의원급(치과의원은 7월) 부터 시행하여 10월 종합병원, 병원 등 전 종별 외래로 확대할 예정이며 내년 상반기에는 전체 요양기관의 입원으로까지 확대할 예정이라고 부연했다.

이어 인력에 의한 심사를 줄이고 전산점검(명세서 필수기재사항, 약가, 수가, 산정지침 등 506유형)에 의한 심사를 확대하며, 지난해 8월부터 의원급 외래에 대해 실시한 감기전산점검을 올하반기 병원으로 확대하는 동시에 금년 하반기 단순입원건, 다빈도상병별 전산점검기준을 개발하겠다고 보고했다.

EDI월초 집중해소 방안으로는 내년부터 청구주기를 변경토록(월단위→주단위) 관련 고시를 개정한데 이어, 법정 심사기간 연정 검토후 시행규칙을 개정(EDI 15일→25일 또는 현행 15일에 공휴일 등 미포함)토록 지난 7월 복지부에 건의한 상태라고 설명했다.

이 밖에 국감시정요구사항인 "코드 일원화를 통한 진료비 지급기간 단축"에 대해선 기존 건보공단에서 반송사유를 체크해 반송코드를 부여하던 것을 심평원에서 반송사유와 코드를 미리 부여해 이중점검을 하지않도록 개선했다고 밝혔다.
<전양근ㆍjyk@kha.or.kr>