2006년 입원환자 식대 급여화 도입시기부터 현재까지 논란의 불씨는 꺼지지 않고 있다. 그 중 식대수가의 적정성 문제는 병원계의 숙원과제로 자리한지 오래다. 복지부는 식대 급여화 이후 단 한차례의 식대수가 인상 없이 만 8년을 넘게 유지해 오고 있다.

현 건강보험 정책의 한 단면을 보여준다. 경영악화가 가중돼 생존의 위협까지 받고 있는 병원으로서는 더 이상 '고정된 식대수가'를 방치할 수 없는 상황에 직면해 있다.

이에 본지는 김혜진 전국병원영양사회장(가톨릭대 여의도성모병원 영양팀장)을 만나 식대수가 개선 방향에 대한 의견을 해 인터뷰 했다. 병원의 현실을 반영하듯 그의 목소리는 톤이  높았다.

- 식대수가가 만 8년째 동결되고 있다. 원가 대비 수가의 적정성 여부에 대한 의견은

= 보건복지부는 2006년 6월 1일부터 ‘건강보험 보장성 강화 방안’의 일환으로 모든 입원 환자 식대의 급여화를 실시했다. 하지만 환자식의 현황 파악 및 질적 기준의 마련 없이 적용된 식대의 급여화 체계는 환자식의 질 저하 와 보험 재정의 효율적 사용에 대한 우려를 낳고 있다.

더욱이 2006년 환자식 수가가 고정단가로 시행된 이후 소비자물가지수조차 반영되지 못한 채 시행되고 있는 수가제도의 구조적 모순은 최근 전 세계적으로 발생하고 있는 이상기온, 광우병 파동 및 조류 독감으로 인한 급식 재료의 급격한 상승으로 인해 더욱 심화되고 있다.

양질의 환자 급식이 환자들의 식사 섭취율 증가에 긍정적 영향을 미쳐 입원 당시부터 영양 불량에 처한 환자들의 영양 상태를 개선시키고 질병에 대한 저항력 향상과 빠른 회복, 합병증 발생 및 사망률 저하, 재원일수 단축 등과 연관이 있는 점도 고려해야 한다.

국가 차원에서 식대 원가분석 도구 개발 및 연구 결과가 제시됐으나 의료기관 종별 특성이 충분히 반영되지 않았고, 1차 의료기관이 50% 이상을 차지하는 상태에서 전국 병원의 평균원가를 바탕으로 한 수가 기준의 평가는 오히려 많은 혼란을 야기했다.

상급종합병원의 경우 중소규모병원에 비해 많은 환자 수와 고가의 급식 시설을 보유하고 있고 치료식 비중이 높은 특성 등을 지니고 있어 이에 대한 보상대책이 필요한 실정이다.

- 병원 현장에서 느끼는 애로사항이 있다면

= 병원식사는 처방지침서를 바탕으로 제공돼야 하므로 현재의 식대수가 하에서는 식단 작성 시 육류의 종류, 음료수, 과일, 후식 등에 대한 선택 폭이 좁아져  급식의 질, 다양성, 만족도 저하가 초래 되고 있다.

소비자 물가지수, 노동인건비(최저임금) 상승으로 식대 인상요인이 발생하고 있는 상황이며, 식품의 국내산 사용이 어려워 수입식품 사용이 증가하는 것이 현실이다.

식품 사용에 있어 다양성의 한계로 병원식사가 가지는 교육적 의미에 대한 문제 발생할 여지도 있다. 개인 응대식에 대한 축소, 다양한 경관제재 품사용이 힘들다. 또한 다품종의 소량급식이라 특성상 인건비의 비율이 높은데 이에 따른 악순환이 계속된다.

- 일반식과 치료식의 차이와 그에 따른 원가 투입 요소(역전현상) 등 구조적인 문제가 있다고 하는데 어떻게 생각하는지

= 일반식의 경우는 한국인 영양권장량을 충족하며, 질병치료상 특별한 식사조절이나 제한이 필요치 않은 식사를 말한다.

상급종합병원의 경우 중증도를 고려해 일반식의 경우도 일반적인 식사보다 고열량 고단백식을 제공하며, 치료식의 경우는 질병에 따른 조절이 필요한 식사로 별도의 식단과 식재료가 사용되기도 하며, 환자에게 치료식사의 필요성에 대한 설명을 하고 있다.

치료식의 경우 다양한 종류에 소량씩 조리를 하다가 보니 최근 조사된 보고(2010년)에 의하면 상급종합병원에서는 원가보다 낮은 수가를 받고 있었다.

현재 식대 산정기준에 의하면 영양사 및 조리사 인력가산 항목 중 치료식은 일반식(2인)과 달리 3인 이상인 경우에 한해 영양사 4등급과 조리사 2등급으로 최저등급으로 산정돼 영양사와 조리사를 각 각 2명씩 고용해 운영하는 경우 인건비와 식재료비의 원가가 높은 치료식이 일반식보다 낮게 적용되는 역전 현상이 일어나는 것이 사실이다.

특히 치료식 식사제공 건수가 많지 않은 중소병원의 경우 영양사와 조리사를 1∼2명으로 운영하는 병원이 많다.

- 인건비 인상률, 물가상승률을 외면한 식대 수가를 어느 정도 인상해야 적정한지

= 2006년 대비 의료기관의 소비자 물가지수가 약 21%, 노동인건비가 약 16% 등 평균적으로 약 19%이므로, 상대가치점수 인상률을 고려해 첫 해에는 10% 가량 인상 후 추후 해마다 물가 상승률을 반영해 인상해야 한다고 본다.

- 식대급여의 가격조정기전 개선 방안은(현재의 가산항목과 기준 비교)

= 식대 금액을 상대가치 점수로 환산해 물가 및 인건비 지표와 연동하는 환산지수를 적용하는 것으로 수가산정 방식 변경이 필요하다.

영양사 가산항목에 있어 일반식의 경우 의원급 1명, 병원급 2명은 식품위생법상 영양사의 업무 중 1일 3식의 검식을 하기 위한 교대근무 인력으로는 부족하며, 치료식의 경우도 환자의 영양관리를 위한 영양사 역할을 수행하기에는 등급간 차이가 너무 적어 급여 보전이 힘들어 필요한 인력을 확보하지 못하는 상황이다.

영양집중지원이 필요한 경관급식의 경우 치료식 기본가격 이외에 영양관리를 위한 영양사가산이 없으므로 이에 대한 개선도 시급하다. 아울러 급성기병원의 특성 등을 고려할 때 의료기관 종별 차등제가 절실하다.

- 2011년 공단 연구자료에 의하면 식대 거품이 있어 오히려 인하해야 한다는 주장이 있다

= 그 연구는 상급종합병원의 경우 많은 환자 수를 보유함에도 불구하고 조사대상 표본수가 적었다. 치료식의 경우 원가보다 낮은 수가를 받고 있음에도 불구하고 전체 의료기관 종별의 원가 평균가를 바탕으로 현행수가가 원가에 비해 높게 운영되고 있다고 제시했다. 원가보다 낮은 수가 기준(안)을 마련해, 현장의 혼란만 심화시켰다.

보험재정의 효율적인 분배를 위해서 우선적으로 종별, 급식시설·설비 등에 대한 가산 항목 검토 와 더불어 환자에게 제공되어야 할 최소 기준권장량 과 과일, 우유 등의 필수적인 음식물의 제공 여부 등  단순한 원가 문제가 아닌 환자의 영양상태 와 급식만족도를 고려한 다면적인 연구 통한 개선이 시급한 실정이다.